指南共鸣 l 2023ESE临床实践指南：肾上腺不测瘤照看（欧 ENSAT）-中枢推选**户外 porn
指南共鸣 l 2023ESE临床实践指南：肾上腺不测瘤照看(欧 ENSAT)-更新变化概述
临床综述 l 2022肾上腺不测瘤：会诊和诊治（学问版）**
指南共鸣 l 2016ESE临床实践指南：肾上腺不测瘤照看（欧 ENSAT）（全文 一语气）**
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指南共鸣 l 2023 l 临床实践指南ESE指南：肾上腺不测瘤照看（欧洲内分泌学会 ENSAT）
编/译 陈康
摘要肾上腺不测瘤是在不是疑似肾上腺疾病时进行影像学搜检中检测到的肾上腺肿块。在大多数情况下，肾上腺不测瘤是无功能的肾上腺皮质腺瘤，但也可能需要诊治烦闷，包括肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤、产生激素的腺瘤或搬动。在这里，提供了第一个对于不测瘤的海外跨学科指南的立异版；罢免推选分级评估、开发和评估系统，并更新了对不测瘤照看至关要紧的 4 个预界说临床问题的系统评价：（1） 如何评估恶性肿瘤的风险？（2）如何界说和照看轻度自主皮质醇分泌？（3）谁应该采纳手术诊治，应该如何进行手术诊治？（4）如果不手术切除肾上腺不测瘤，需要采用什么后续步履？精选推选包括：每个肾上腺肿块都需要专门的肾上腺影像学搜检。最近的进展当今允许区分风险类别：Hounsfield 单元 （HU） ≤ 10 的均匀病变在平扫 CT 上是良性的，不需要任何与大小无关的额外影像学搜检。扫数其他患者都应在多学科大众会议上谋划，但惟有 >4 cm 的病变不均匀或 HU >20 具有满盈高的恶性肿瘤风险，因此手术将是惯例诊治的首选。每位患者都需要进行透彻的临床和内分泌搜检，以摒除激素过量，包括检测血浆或尿肾上腺素和 1 mg 过夜地塞米松遏制试验（应用血清皮质醇切点值 ≤50 nmol/L [≤1.8 μg/dL]）。最近的辩论提供了凭据表明，大多数患者莫得昭着的库欣空洞征临床体征，但地塞米松后>50 nmol/L （>1.8 μg/dL）血清皮质醇水平会增多发病和物化的风险。对于这种情况，建议术语“轻度自主皮质醇分泌”（MACS）。扫数MACS患者都应筛查可能归因于皮质醇的潜在皮质醇联系吞并症（如高血压和2型糖尿病），以确保这些吞并症得到适当诊治。对于同期有联系吞并症的MACS患者，应试虑采用个体化方法进行手术诊治。手术烦闷的适当性应以恶性肿瘤的可能性、激素过量的存在和进程、年齿、总体健康情景和患者意愿为带领。对于影像学推崇疑似恶性肿瘤的肾上腺肿块，也提供了带领。对于无症状、无功能的单侧肾上腺肿块且影像学搜检有昭着良性特征的患者，时常不进行手术。
此外，还为非手术患者的随访、双侧不测瘤患者的照看、肾上腺外恶性肿瘤和肾上腺肿块患者以及年青和老年肾上腺不测瘤患者提供建议。最后，建议10个要紧的辩论问题。1. 推选摘要，并强调与2016年指南比拟的主要变化
建议的措辞为推选(recommend，强推选)和建议(suggest，弱推选)。这些推选背后的凭据质料被别离为：至极低(⊕○○○)低(⊕⊕○○)中等(⊕⊕⊕○)强(⊕⊕⊕⊕)仅基于小构成员的考究实践或临床教导的建议未分级。进一步参见第节3.4。1.1.总论R.1.1.如果至少相宜以下设施之一，推选在多学科大众小组会议上谋划肾上腺不测瘤患者:影像学搜检不相宜良性病变。有凭据表明激素过量，包括临床联系吞并症可能归因于皮质醇的轻度自主皮质醇分泌患者。随访影像搜检时间有昭着肿瘤滋长的凭据。探究进行肾上腺手术。中枢多学科团队应由又名影像科医师、又名内分泌科医师和又名外科大夫构成，应都在肾上腺肿瘤照看方面有丰富的教导。1.2.恶性肿瘤风险评估R.2.1在初度检测时，推选旨在以尽可能高确切定性确定肾上腺肿块是良性照旧恶性。R.2.2推选对扫数肾上腺不测瘤进行影像学搜检，以确定肿块是否均质且富含脂质，由此判断良性( ○)。为此，如果尚未进行影像搜检，推选使用非增强CT算作第一种影像搜检形态( ○)。R.2.3 如果非增强CT搜检终局相宜良性肾上腺肿块(外不雅均一且CT值(HU) ≤ 10)，则推选无需进一步影像搜检( ○)。R.2.4 如果CT骄傲均质肾上腺肿块，非增强CT值（HU）在11-20之间，肿瘤大小< 4cm，且激素搜检终局未骄傲昭着激素过量，建议立即进行额外影像搜检，以幸免任何后续影像搜检( ○○○)。或者，可通过非增强CT(或MRI)进行12个月的散伙影像复查。R.2.5 如果肾上腺肿块≥ 4cm且不均匀或非增强HU > 20，则存在该病变为恶性的联系风险。因此，建议在多学科团队会议上谋划此类病例。在大多数情况下，采用立即手术诊治，但对某些患者而言，可采用额外影像搜检( ○○○)。在手术前，建议对患者进行完全分期，至少包括胸部CT和/或FDG-PET/CT ( ○○○)。如果未进行手术，推选在6-12个月内进行随访影像搜检( ○○○)。R.2.6 不属于上述类别之一的肾上腺肿块(举例肿瘤大小≥ 4cm，伴有非增强的HU 11-20；或肿瘤大小< 4cm且平扫HU > 20或肿瘤大小< 4cm且外不雅不均匀)，建议采用个体化方法，在多学科小组会议上谋划( ○○○)。恶性肿瘤的可能性仍然很低。因此，在大多数情况下，根据中心的专科学问和搜检可用性，立即进行额外影像搜检是首选决策。如果肿瘤仍被判定为不确定肿块且未进行手术，推选在6-12个月内进行散伙影像复查(非增强CT / MRI) ( ○○○)。R.2.7 推选不要在肾上腺肿块患者的会诊随访中使用肾上腺活检，除非有肾上腺外恶性肿瘤病史(见R.6.3.5)。R.2.8在根据影像学或临床特征怀疑肾上腺皮质癌的患者中，建议检测性类固醇和类固醇生成前体(理思情况下，采用串联质谱多类固醇分析法)( ○○)。1.3.激素过量评估
R.3.1 推选每位肾上腺不测瘤患者都应采纳仔细评估，包括肾上腺激素分泌过多的症状和体征的临床搜检。
R.3.2 推选肾上腺不测瘤患者采纳1-mg过夜地塞米松遏制试验，以摒除自主皮质醇分泌( ○)。对于预期寿命有限的体弱患者，可能不需要进行此检测。
R.3.3 推选解释 1-mg过夜地塞米松试验的终局为一语气而非分类变量(是/否) ( ○○○)。然则，推选将地塞米松后的血清皮质醇水平≤ 50 nmol/L (≤ 1.8 ug/dL)算作摒除自主皮质醇分泌的会诊设施( ○○)
R.3.4 在无昭着库欣空洞征体征和症状的患者中，推选地塞米松后血清皮质醇浓度高于50 nmol/l (> 1.8 ug/dL)应视为轻度自主皮质醇分泌(MACS/mild autonomous cortisol secretion)，况且无基于皮质醇不可遏制性进程的任何进一步分层( ○○)。对于这些患者，推选应阐明ACTH非依赖性。在解释检测终局时，应试虑改造1 mg DST终局的条款。建议重复进行DST，以阐明皮质醇分泌自主性。评估皮质醇分泌进程的其他生化检测可能有价值。关联词，对于临床照看而言，可能归因于皮质醇过多的吞并症的存在、年齿和患者的一般情景是临床决策的主要要素。
R.3.5 推选不要将MACS(根据界说，莫得库欣空洞征具体临床体征)患者视为昭着库欣空洞征的高危患者( ○)。
R.3.6 对肾上腺不测瘤伴MACS患者，推选进行高血压和2型糖尿病筛查( ○○),并建议对这些疾病提供适当的诊治。
R.3.7 对肾上腺不测瘤伴MACS患者，建议进行椎体骨折筛查( ○○○)，并探究对这些疾病进行适当诊治( ○○○)。
R.3.8 推选除联系吞并症和单侧肾上腺肿块外还患有MACS的患者谋划手术决策( ○○○)。应给以探究年齿、性别、一般健康、地塞米松后不可遏制的皮质醇的进程和持久性、吞并症的严重进程和患者意愿( ○○○)。在职何情况下，都应在多学科大众小组内确定手术决策。
R.3.9 推选在扫数具有不典型良性腺瘤特征的肾上腺病变患者中，通过测定血浆游离甲氧基肾上腺素类或尿分级甲氧基肾上腺素类来摒除嗜铬细胞瘤。
R.3.10 对于吞并高血压或原因不解的低钾血症患者，推选使用醛固酮/肾素比值来评估原发性醛固酮增多症。
1.4.外科诊治
R.4.1 推选将肾上腺切除术算作诊治具有临床酷好的激素过量的单侧肾上腺肿瘤的设施诊治方法。在MACS患者中，可探究春联系吞并症患者进行手术，同期探究个体要素(详见R.3.8)
R.4.2 对影像学搜检骄傲无症状、无功能的单侧肾上腺肿块和昭着良性特征的患者，推选不要进行手术( ○○)。
R.4.3 如果手术适用于导致激素分泌过多的良性肾上腺肿块(包括MACS)，推选采用微创方法( ○○○)。
R.4.4 对影像学搜检终局可疑为恶性肿瘤(R2.4-6)且直径≤ 6 cm但无局部浸润凭据的单侧肾上腺肿块患者，建议由专科的大手术量肾上腺外科大夫进行微创肾上腺切除术( ○○○)。
R.4.5 对单侧肾上腺肿块具有可疑恶性肿瘤的放射学推崇和局部浸润现象者，推选由专科的大手术量肾上腺外科大夫进行绽放性肾上腺切除术( ○○○)。
R.4.6 在多学科大众小组会议上，对不属于上述类别之一的患者，推选由专科大手术量肾上腺外科大夫谋划个体化手术方法( ○○○)。
R.4.7 对术前隔夜地塞米松检测1mg后晨间血清皮质醇> 50 nmol/L (1.8ug/dL)扫数正在采纳手术的患者，推选采用手术应激剂量的围术期糖皮质激素诊治。
R.4.8 建议采纳手术的MACS患者应由内分泌大众随访，直至记载到下丘脑-垂体-肾上腺轴功能归附。
1.5.初步评估后未采纳肾上腺手术患者的随访
R.5.1对于影像学搜检骄傲有昭着良性特征的肾上腺病变患者，在随访时间推选不要进行进一步影像学搜检( ○)。
R.5.2 对于肾上腺肿块不确定(通过影像搜检)，在初步评估后采用不采纳肾上腺切除术的患者，建议在6-12个月后进行一次重复的非增强CT或MRI搜检，以摒除显耀滋长( ○○○)。如果在此时间病变最大直径扩大高出20%(此外最大直径至少增多5 mm)，建议进行手术切除。如果有在该阈值以下的病变滋长，则可探究在6- 12个月后再次进行额外影像复查。
R.5.3 在初度评估时激素搜检终局在参考范围内的患者中，除非出现内分泌步履的新临床体征或有吞并症恶化(如高血压、2型糖尿病),不然推选不要重复进行激素搜检。( ○)
R.5.4 对于未采纳肾上腺切除术的MACS患者，推选仅对可能归因于皮质醇的吞并症进行每年再行评估( ○○)。为此，建议探究专科内分泌随访出院情况，如果社区中可对吞并症进行充分监测，则可由初级保健医务东谈主员对可能归因于皮质醇的吞并症进行监测( ○○○)。如果这些吞并症发生或恶化，建议转诊至内分泌专科大夫处，以再行评估内分泌状态并再行探究烦闷的潜在益处。
1.6.特殊情况
1.6.1.双侧肾上腺不测瘤患者
R.6.1.1对于双侧或多发性肾上腺肿块的患者，在初度检测时，推选应根据与单侧肾上腺肿块沟通的影像搜检决策对每个肾上腺病变进行单独评估，以确定每个结节是良性照旧恶性。
R.6.1.2推选扫数双侧肾上腺不测瘤患者应采纳与单侧肾上腺不测瘤患者沟通的临床和激素评估。
R.6.1.3基于影像学和激素搜检的终局，建议根据以下四种决策来处理双侧疾病（I）双侧(大结节)增生、（II）双侧肾上腺的腺瘤，（III）双侧形态肖似，但非腺瘤样肾上腺肿块（IV）两种形态不同的肾上腺肿块。对于不属于这些类别之一的患者，需要制定个体化照看策划。
R.6.1.4 对于莫得自主皮质醇分泌的双侧增生患者，建议检测17-羟基孕酮，以摒除因21-羟化酶短少引起的先天性肾上腺增生。
R.6.1.5 对于双侧(大结节性)增生或双侧腺瘤患者，推选评估可能归因于MACS的吞并症。
R.6.1.6 对于双侧搬动瘤、淋巴瘤、浸润性炎性疾病和出血的患者，推选评估是否存在肾上腺功能不全。
R.6.1.7 在双侧增生或双侧腺瘤和MACS患者中，建议根据年齿、性别、皮质醇自主进程、一般情况、吞并症和患者意愿对特定诊治决策进行个体化。
R.6.1.8 对于无昭着库欣空洞征临床体征的患者，建议不要行双侧肾上腺切除术。
1.6.2 年青或老年患者的肾上腺不测瘤
R.6.2.1 推选立即评估妊娠和< 40岁的个体的肾上腺肿块，因为恶性肿瘤的可能性更高，同期也更可能存在临床酷好上的激素过量。
R.6.2.2 如果需要专门的肾上腺影像搜检，建议在儿童、青少年和妊妇中使用MRI而不是CT。
R.6.2.3 如果儿童、青少年、妊妇和< 40岁的成东谈主的肾上腺肿块在影像学上不确定，建议进行手术切除。
R.6.2.4 对一般健康情景差和高度朽迈的患者的走访和照看，推选应与潜在的临床获益成比例。
1.6.3.新近会诊为肾上腺肿块且有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者。
R.6.3.1 在肾上腺外恶性肿瘤伴有不确定的肿块的患者，推选检测血浆或尿甲氧基肾上腺素类，以摒除嗜铬细胞瘤 ，即使肾上腺肿块可能是搬动。建议根据个体化方法进行额外的激素搜检。
R.6.3.2 推选，对于有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者，经非增强CT会诊为良性的肾上腺病变无需进一步的特异性肾上腺影像搜检随访。
R.6.3.3 在有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中，PET-CT上肾上腺的强FDG经受教导有搬动。如果出现中度或无FDG经受，则建议至少使用非增强CT进行进一步搜检。
R.6.3.4 对于有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中的不确定病变，如果讲解肾上腺病变为恶性将改造临床诊治，建议可进行FDG-PET/CT(如果尚未进行)、手术切除或活检(另见R.6.3.5)。对于扫数其他患者，推选在原发性恶性肿瘤影像搜检的沟通时间散伙进行影像搜检随访。
R.6.3.5 推选在探究肾上腺活检之前昌盛三个要道设施:（I）该病变是激素非步履性 (出奇是还是摒除嗜铬细胞瘤)（II）通过影像搜检尚未最终确定病变为良性（III）通过组织学搜检将改造患者的临床照看。
R.6.3.6 双侧肾上腺大面积搬动患者，推选评估残余肾上腺功能
1.8.2016年和2023年指南版块之间的主要变化参阅表 1。表1 2016年和2023年指南版块之间的主要变化联系恶性肿瘤风险评估图片
激素过量评估图片
外科诊治图片
初步评估后未采纳肾上腺手术患者的随访图片
肾上腺不测瘤的特殊情况图片
简称:HU，Hounsfield单元；MACS，轻度自主皮质醇分泌。
2.肾上腺不测瘤-临床推崇和术语2.1 肾上腺不测瘤的界说、病因及流行病学肾上腺不测瘤是在未对疑似肾上腺疾病进行的影像搜检中检测到的肾上腺肿块。根据这一严格界说，影像学搜检不是针对可能指征肾上腺激素分泌过多的体征和症状(如嗜铬细胞瘤、库欣空洞征或Conn空洞征)或其他疑似肾上腺疾病，而是针对未教导肾上腺问题的症状评估，如搜检腹部或背部凄惨或摒除肺栓塞或其他肺部疾病。相背，在与肾上腺肿瘤发生可能性增多联系的遗传空洞征患者中，筛查影像时发现肾上腺肿块不属于肾上腺不测瘤的界说范围。相似，在肾上腺外恶性肿瘤的肿瘤评估影像搜检中发现的肾上腺肿块(“肿瘤分期”或随访)不相宜肾上腺不测瘤的严格界说。关联词，由于这是临床上常见的情况，将在特定则节中谋划(见R.5.6.3)。
以往和现时的指南应用了1 cm的东谈主为搜检阈值，因为以为，仅在肾上腺肿块≥ 1 cm时进行额外会诊搜检是合理的，除非存在教导肾上腺激素过度的临床体征和症状。
肾上腺不测瘤的病因各不沟通，包括源自肾上腺皮质或髓质的良性和恶性病变或源自肾上腺外的肿块(表 2)。申诉的频率因辩论配景和纳入设施而异。如预期，来自转诊中心的肾上腺不测瘤病例系列中肾上腺激素过量的患病率远高于来自未采用不测瘤东谈主群的患病率。值得看重的是，大多数肾上腺不测瘤患者仍未采纳推选的激素搜检1。
表2 推崇为肾上腺不测瘤的肾上腺肿瘤的病因a图片
a 基于参考文献【1-14】。由于采用设施不同，且不同辩论使用不同的激素过量界说，因此申诉的患病率范围出奇普通。此外，这些辩论可能对采用、转诊和申诉偏倚高度明锐。肾上腺肿块的发生率和患病率只可非未采用性影像学或尸检辩论中推断出来。尸检辩论表明，肾上腺肿块的总体患病率约为2%(范围为1.0%-8.7%)，且随年齿增长而增多【15-17】。在一项东谈主群辩论中，据申诉，1995-2017年间，检测到的肾上腺肿瘤发病率增多10倍，主要推崇为肾上腺不测瘤，原因是东谈主群中腹部横断面影像搜检扫描的数目束缚增多【1】。对患者进行的影像学搜检申诉骄傲，年齿> 50岁的成东谈主肾上腺不测瘤的患病率约为3%，年齿> 80岁的患者高达10%【15-23】。由于潜在的影像搜检偏差和潜在的漏报，必须仔细解释影像学搜检的估量【24】。与大多数影像学搜检不同的是，中国最近的一份文献走访了算作资助健康搜检的一部分采纳腹部CT影像的健康个体【2】，包括25 356名年齿在18-78岁之间的参与者，其中351例(1.4%)检测到肾上腺肿瘤。患病率随年齿增多，从最年青组(18-25岁)的0.2%增多到65岁以上的3.2%。在儿童中，肾上腺肿瘤至极疏远，且大多不是不测瘤【1】。2.2.术语凝视如上所述，术语“肾上腺不测瘤”可通过至极严格的设施进行界说，但未必用于更普通的酷好，指任何肾上腺肿块。因此，在本指南中，频繁提到肾上腺肿块或病变。算作以自主/无颐养形态分泌激素的肾上腺肿瘤的总称，决定使用术语“功能性肿瘤/functioning tumor”。如表 2所示，有相当一部分肾上腺腺瘤患者在内分泌搜检时可检测到皮质醇增多症，但这些患者在就诊时莫得库欣空洞征的临床体征或症状。在2016年欧洲内分泌学会(ESE)-欧洲肾上腺肿瘤辩论汇集(ENSAT)指南中，决定幸免使用术语“亚临床”或“临床前”库欣空洞征来款式这些患者，因为有强力凭据表明，这种情况与昭着的库欣空洞征有很大不同，况且这些患者很少会发展为昭着库欣空洞征【19,25-32】。除了常见的吞并症(如高血压、痴肥和糖尿病)外，昭着的库欣空洞征时常还伴有分解代谢症状(如肌无力、皮肤脆性、骨质疏松)，并伴有严重的并发症发生和昭着的物化率升高【33-37】。因此，引入术语“自主皮质醇分泌”，在夙昔7年的文献中普通使用。这些辩论提供了更多对于该疾病与几种代谢吞并症以及物化率增多之间关联的凭据(详见下文)。尽管认识到皮质醇分泌可能不是信得过自主的，而是受各式格外激素受体颐养的，出奇是在双侧肿块的情况下【38】，因此以为术语“自主”是皮质醇分泌不受下丘脑-垂体轴生理戒指的指征。在 2016 年指南中，区分了“自主皮质醇分泌”（界说为 1 mg DST 后皮质醇> 5.0 μg/dL）和“可能的自主皮质醇分泌”（1 mg DST 后皮质醇 1.9-5.0 μg/dL）。关联词，最近的辩论表明，“可能的自主皮质醇分泌”类别也与发病率和物化率增多联系【12,39,40】；因此，取消了这种区别。由于术语“自主皮质醇分泌”可能也包括显性库欣空洞征患者，当今决定在自主皮质醇分泌之前添加“轻度”一词，并在扫数这个词建议中使用缩写MACS。2.3.肾上腺影像学的简要概述为区分恶性肾上腺肿瘤和良性肾上腺肿瘤，主流临床应用中仍有 3 种主要影像搜检本事：CT、MRI 和[18F]2-脱氧-D-葡萄糖-PET（多与CT合用；即FDG-PET/CT）。CT 和 MRI 是主要旨在识别良性病变的本事，因此代表了旨在摒除肾上腺恶性肿瘤的用具【1,8,41-44】。相背，FDG-PET/CT主要用于恶性疾病的检测【45-52】。CT 具有很高的空间和定量对比分辨率，不错通过检测组织的 X 射线招揽来评估组织密度。这允许筹画组织衰减或组织密度值，这些值以 HU 为单元检测，并量化组织的 X 射线招揽与水比拟，水时常分派 HU 值为 0。平扫（或“未增强”）CT是面前肾上腺肿瘤最可靠的影像搜检用具（详见下文第4.1.1节）。设施造影剂增强 CT时常无助于鉴别肾上腺良性肿瘤和恶性肾上腺肿瘤。关联词，为此，建议进行 CT 和延长清亮分析。时常，腺瘤会赶紧招揽静脉 CT 造影剂，但也会赶紧失去造影剂，这种风物称为“造影剂增强毁灭”。肾上腺恶性病变时常赶紧增强，但造影剂的清亮速率较慢。这种清亮风物不错通过“造影剂清亮值”来量化，这波及在专用肾上腺 CT 中得到的特定时候点的病变衰减检测：打针造影剂 之前（HUnativ），打针造影剂后 60 秒（HUmax），然后在造影剂打针后 10 或 15 分钟。这允许筹画相对对比度增强清亮（=100 × [HUmax−HU10/15min]/HUmax）和全都对比度增强清亮（=100 × [HUmax−HU10/15min]/[HUmax−HUnativ]）。联系最合适的切点值的肃穆信息，请参见第 4.1.1 节。MRI 是一种基于非电离辐射的影像搜检形态，当身段置于强磁场中并施加射频脉冲时，愚弄身段组织发出的轻细无线电波信号。与 CT 比拟，MRI 的上风在于它莫得辐射显现、莫得碘造影剂，况且具有出色的组织造影剂分辨率。较长的扫描时候、幽闭畏怯症和原位 MRI 不兼容的斥地是 MRI 的主要缺陷。对于良性和恶性肾上腺肿块的鉴别，最常用的是化学位移成像的 MRI 本事【53-58】。化学位移成像依赖于这么一个事实，即在磁场中，水中的质子振动的频率与脂质中的质子略有不同。终局，水质子和脂肪质子相对于相互同相飘浮和异相飘浮。与同相图像比拟，细胞内脂质含量高的肾上腺腺瘤时常在异相图像上失去信号强度，而短少细胞内脂质的恶性病变和嗜铬细胞瘤（但也有一些乏脂的肾上腺腺瘤）保持不变并保留其信号【41,57,59】。与 CT 不同，MR 信号强度单元是苟且单元，因此受到很多本事变化的影响。在大多数情况下，对信号强度亏蚀的约略目视评估具有会诊酷好，而定量方法例保留在不太明确的情况下。不错使用肾上腺与脾脏的信号比值和信号强度指数进行定量分析。[18F]FDG-PET型是一种核医学形态，在静脉打针 β 加（正电子）辐射辐射放射性示踪剂（18-氟）后提供定量断层扫描图像，用于象征 2-脱氧-D-葡萄糖渲染氟脱氧葡萄糖 （[18F]FDG）。葡萄糖和脱氧葡萄糖都通过跨膜葡萄糖转运卵白插足细胞并经历磷酸化，但当葡萄糖经历进一步的酶分解时，脱氧葡萄糖被困在细胞内区室中。癌细胞对葡萄糖的需求增多，因此比正常细胞招揽更多的葡萄糖和脱氧葡萄糖【60】。关联词，FDG不是癌细胞的特异性标记物，而只是葡萄糖代谢增多的标记物。因此，由于癌症之外的条款（举例步履性感染），能量需求增多的细胞中的经受也不错增多。定量检测组织内的18F 浓度提供了最常用的临床检测盘算，即设施经受值 （SUV），它比较了18F在肾上腺病变中占全身的平均经受。设施经受值值已被用于区分良性和恶性肾上腺病变。FDG-PET自己对代谢变化的检测具有很高的聪敏度，但其剖解定位的空间分辨率较差。该处分决策是 PET 和 CT （PET/CT） 之间的硬件交融，允许同期采集 PET 和 CT 数据。在临床实践中，这波及在脱手齐集 PET/CT 前至少 1 小时向患者打针 FDG 示踪剂。除了区分肾上腺良性和恶性肾上腺病变的会诊后劲外，FDG-PET/CT还不错匡助在疑似肾上腺皮质癌或嗜铬细胞瘤的情况下识别搬动，并在疑似肾上腺搬动的情况下检测原发肿瘤。其他可能新兴的影像学本事（举例，基于甲咪酯/好意思托咪酯的肾上腺影像学搜检）尚未在临床上普通使用，因此本指南将不予探究。2.4.对于激素测定清苦的驳斥激素评估在肾上腺不测瘤的搜检中至关要紧。必须探究几个陷坑（举例，日常节奏、性别/年齿依赖性、检测的局限性、药物互相作用、分析前清苦）。此外，根据所使用的方法，正常范围有很大相反，因此必须在适当的参考范围的配景下解释测试终局；本指南参考更肃穆地处分这些问题的其他指南【61-64】。3. 方法3.1.指南劳动组该指南由 ESE 与 ENSAT 相助制定。指南小组主席 Martin Fassnacht（临床）和 Olaf Dekkers（方法学）由 ESE 临床委员会任命。其他成员由主席建议并经ESE临床委员会批准：内分泌大众（Wiebke Arlt [英国]、Irina Bancos [好意思国]、Ljiljana Marina [塞尔维亚]、John Newell-Price [英国]、Antoine Tabarin [法国]、Massimo Terzolo [意大利]、Stylianos Tsagarakis [希腊]）、影像科大夫（Anju Sahdev [英国]）、内分泌外科大夫（Kerstin Lorenz [德国]）和另又名方法学家（Iris Pelsma [荷兰]）。Ljiljana Marina 担任 ESE 后生内分泌大众和科学家的代表，John Newell-Price 担任内分泌学会的代表。系统的文献检索由Iris Pelsma在Olaf Dekkers的监督下进行。劳动组在 2021 年 9 月至 2023 年 4 月时间举行了几次杜撰会议，并在 10 月举行了 1 次濒临面会议。经谋划达成共鸣；在建议背后的情理中探究了少数派的态度。在此之前，扫数参与者都填写了利益浮松表格（见表 S1)。3.2 主张群体本指南是为肾上腺不测瘤患者的医疗保健提供者制定的，即内分泌大众、影像科大夫、外科大夫和内科大众。关联词，全科大夫也可能发现该指南有用，的患者也可能如斯。此外，指南文献不错算作患者信息传单的指南。该指南的草案由该领域的 3 位大众（参见“致谢”部分）和招供协会（参见第3.3 节）审查，并已提交给 ESE 和 ENSAT 的扫数成员征求意见。所特意见和建议随后由小组酌情谋划和实施（见表 S2).3.3 其他社团的招供为了在临床界普通采纳参与肾上腺不测瘤照看的不同学科的指南，这些指南文献的草案已提交给其他几个专科/学术团体。最后，以放学会招供了所建议的指南：内分泌学会、欧洲泌尿生殖放射学会和腹部放射学会。3.4 主张本指南的总体目的是为临床大夫提供肾上腺不测瘤患者照看的实用带领。3.5 指南制定方法摘要本指南是对 2016 年指南的立异。65大众组起头决定指南的哪些部分需要立异，哪些临床问题需要更新文献检索（见第3.6节）。之前已更肃穆地款式了用于 ESE 指南的方法。66简言之，该指南使用GRADE（建议评估、制定和评价分级）算作方法基础。第一步是界说临床问题（见第3.6节），第二步是系统的文献检索（见第3.7节）。在纳入联系著述后，（1）估量了特定结局的平均效应（或其他盘算，如发病率、会诊准确性等）（如果可能），以及（2）对凭据质料进行了评分。凭据质料分为低、极低（⊕○○○）、低（⊕⊕○○）、中等（⊕⊕⊕○）和强（⊕⊕⊕⊕）。对于建议，探究了：（1）凭据质料，（2）理思和不睬思结局的均衡，以及（3）价值不雅和意愿（患者意愿、健康主张、资本、照看未便、实施可行性等）【24,67】。这些意见的措辞为推选（强建议）和建议（弱建议）。仅针对处分运行问题的建议进行郑重凭据综吞并对其进行评分。仅基于小构成员的考究实践或临床教导的建议莫得评分【68】。建议来自指南小组的多数共鸣，但如果成员有推行性分歧，则在手稿中给以阐明。扫数建议均附有解释具体建议情理的笔墨。3.6.临床问题、经验设施和极度界说在 2014 年指南制定过程脱手时和 2021 年的立异中，大众组就肾上腺不测瘤患者照看中最要紧的 4 个临床问题达成了一致（表 3），随后进行了肃穆的文献检索。增多了一个对于类固醇分析会诊价值的新临床问题（1c）。问题2a和2b在单独的系统评价中得到处分【69】，并在他的指南中进行了总结。表 3. 概述要道临床问题和预界说的终局参数图片
a . 更新后的系统评价发表时候分别为2022年7月（Q1a、1c、2、Q3、4）和2022年11月（Q1b）。3.7 文献检索和采用证明领先在2016年对该指南的扫数4个临床问题进行了电子医学数据库中的文献检索。65对于扫数问题，检索都进行了更新，检索到2022年7月（问题3、4）、2022年8月（问题1a、2）和2022年11月（问题1b）之前检索了沟通的数据库。增多了一项新的系统检索（终局 2022 年 8 月），用于类固醇分析会诊价值的辩论 （1c）。联系检索战略和所用数据库的肃穆信息，请参见表 S3。收录论文的摘要和凭据表见表 S4-S15。对于扫数预界说的临床问题，搜索终局的肃穆信息如表3所示。总之，纳入了60项（20项新）临床问题1的辩论（CT 7、MRI 5、PET-CT 6、活检40、类固醇分析2）；46项（34项新增）辩论针对临床问题2a（肾上腺不测瘤的生化特征）；11项辩论（7项新增）针对临床问题2b（MACS患者的诊治方法）；14项（5项新）辩论针对问题3（手术）；以及29项（18项新）辩论，其中一项是系统评价，针对临床问题4（随访）。4. 系统评价的总结和论断4.1 恶性肿瘤风险评估（问题1）4.1.1 恶性肿瘤风险评估：影像学搜检（问题 1a）如果纳入的患者采纳了除疑似肾上腺肿块走访之外的任何适当症的影像学搜检，则扫数成东谈主 CT、MRI 或 FDG-PET 辩论均被视为及格。未发现比较影像学搜检的速即辩论。偏倚风险从低到高不等，大多数患者存在不解确或较高的偏倚风险（主淌若由于东谈主群采用不解确、会诊阈值的转头性采用和/或参考设施不及）。辩论了四种常用的会诊阈值：
（1）平扫CT上的肿瘤密度>10HU和>20HU；
（2） 延长造影剂清亮的 CT：增强 CT 上任何清亮百分比或延长时候的全都清亮百分比和/或相对清亮百分比；
成人电影院（3）MRI化学位移分析：同相和异相图像之间的信号强度亏蚀（包括信号亏蚀的定性和定量估量）；
（4）FDG-PET或PET-CT：最大SUV（SUVmax）或肾上腺肿块中SUVmax与肝脏的比率（肾上腺肝比值）。总体而言，对于不测发现的肾上腺病变，测试性能的估量仍然基于小数辩论。惟有极少数纳入了明确会诊的患者，因此很难辨认任何影像学搜检形态是否比其他影像学搜检效劳更好。CT搜检旨在纳入评估会诊准确性盘算的辩论，以区分良性与恶性肾上腺病变（肾上腺皮质癌以过甚他恶性肿瘤）（图1)。仅评估肾上腺皮质癌与其他病变的鉴别准确性盘算的辩论【70】，或腺瘤与其他病变【71】，不纳入。图 1. 肾上腺不测瘤中平扫CT 的会诊性能。明锐性线路恶性肿瘤是否被正确识别，而特异性是指正确识别良性病变
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五项辩论（包括4752名采纳平扫CT影像的患者）申诉了4cm尺寸切点值的数据，以区分良性和恶性病变【1,8,44,72,73】。申诉的明锐性范围为 23%【1】至90%【44】；吞并明锐性为77%（95%CI 45%-93%）。吞并特异性为90%（95%CI 78%-96%）（图 S1)。平扫CT6项辩论（包括5项来改过检索的辩论）申诉了使用HUs对平扫CT的衰减值进行良性/恶性区分的会诊准确性数据【1,8,44,72-74】。CT密度>10HU对肾上腺恶性肿瘤的检测具有至极高的明锐性：扫数6项辩论均为100%，95%CI 100%-100%；这意味着密度为 ≤10 HU的肾上腺肿块险些从来都不是恶性的。吞并特异性昭着较低（58%，95% CI 56%-59%），这意味着无数良性病变HU > 10。五项辩论提供了HU >20切点值的数据，吞并明锐性仍然很高（97%，95%CI 94%-98%）。关联词，高达7%的搬动瘤的HU在10-20之间(图 1）【1,8,44,72 】。清亮-CT仅在 3 项辩论中辩论了真实不测瘤东谈主群中的清亮（全都和相对）【72,73,75】。关联词，来自法国的辩论不包括在内，因为对<50%的患者进行了毁灭数据辩论【73】。值得看重的是，天然频繁建议全都清亮的切点值为 60%，相对清亮的切点值为 40%（包括之前的指南）【65】，这些切点值在肾上腺不测瘤中的准确性凭据至极低【76】。最近的一项辩论表明，在这些切点值下，分别有 22%（使用全都毁灭）和 8%（相对毁灭）的恶性肿瘤莫得被正确识别【72】。为了检测扫数恶性肿瘤，建议将相对清亮百分比的切点值定为 58%，特异性仅为 15%。关联词，这个建议的切点值昭着需要外部考证。延长成像的最好时机也存在一些不确定性，况且莫得适当联想的辩论比较不同的时候点。然则，毫无疑问，至少需要延长 10 分钟，15 分钟可能更好。MRI根据 2022 年的检索更新，莫得发现申诉 MRI 会诊准确性的新辩论；应该指出的是，该本事还是很闇练。为了确负责性肾上腺不测瘤的良性肿瘤，3 项 MRI 辩论中有 2 项（包括 150 名患者）申诉了使用肾上腺-肝脏和肾上腺-脾脏比值的 CT 略低的明锐性和特异性以及信号强度的亏蚀【77-79】。在走访有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者的五项MRI辩论中，有四项使用了1.5T扫描仪，并申诉了对肾上腺-肝脏、肾上腺-脾脏、肾上腺-肌肉比值和信号强度亏蚀的高聪敏度（89%-99%）【53,80-82】。特异性各不沟通（60%-93%），但大多数MRI检测的特异性较高【76】。PET在6项辩论中评估了PET在肾上腺肝比值和SUVmax检测方面的推崇（2项包含在先前的指南中）【49,51,52,83-85】；1项辩论提供了2个不同切点值的准确度数据（图2； 表 S4 和 S5)【49】。肾上腺肝比值和 SUVmax 使用不同的切点值，贬抑了对会诊准确性检测的稳健估量；因此，莫得进行郑重的meta分析。对于SUVmax，申诉的聪敏度范围为87%【83】到 100%【84】。对于肾上腺肝比值，申诉的明锐性相似，范围为 85%【51】到 100%【84】。申诉的特异性较低（图2）。图2. FDG-PET/CT 在肾上腺不测瘤中的会诊性能。明锐性线路恶性肿瘤是否被正确识别，而特异性是指良性病变的正确识别。由于这些辩论使用的切点值不同，莫得提供吞并值。
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4.1.2 肾上腺活检的会诊价值（问题1b）对于会诊准确性、并发症和非会诊率的数据之前在一项包括32项辩论的系统评价中进行了空洞【86】。在这项系统综述中，辩论具有不同的东谈主群纳入设施、参考设施和活检本事。吞并非会诊率（30项辩论，2030项肾上腺活检设施）为8.6%（95%CI 6.1%-11%）。吞并的总体并发症发生率为2.4%（1.5%-3.3%），尽管由于并发症评估和申诉的相反以及辩论的转头性，这可能代表性不及。肾上腺活检在恶性肿瘤会诊中的推崇为（8项辩论，323例活检）：明锐性87%（78%-93%），特异性100%（76%-100%）。肾上腺皮质癌的诊治效劳较低（95% CI 甚而更宽）：明锐性 70% （42%-88%），特异性 98% （86%-100%）。自2016年发表系统评价以来，使用肖似设施的数据库检索发现了另外八项辩论申诉了非会诊性活检率（2032名患者，吞并会诊率为5.8%）【87-94】，3项辩论申诉并发症（896例患者，平均并发症发生率为1.7%）【87,88,91】和3项辩论申诉 CT 迷惑下肾上腺活检（明锐性为 88.5%、特异性为 91.5%、阳性瞻望值为 93.4%，阴性瞻望值为 85.5%）或内窥镜超声迷惑下肾上腺细针穿刺（明锐性为 89%-100%，特异性为 97%-100%，阳性瞻望值为 89%-92%，阴性瞻望值为 94%-100%）的会诊准确性【87,88,94】。总体而言，会诊准确性、非会诊性和并发症发生率与2016年的系统评价相似。4.1.3 类固醇分析的会诊价值（问题 1c）比年来，一些辩论走访了类固醇分析算作区分良性和恶性肾上腺肿瘤的用具（表 S6 和 S7)【8,95-100】。关联词，惟有2项辩论温情重外瘤，并申诉了类固醇特征的会诊准确性检测，以评估恶性肿瘤风险。一项大型前瞻性辩论 （n = 2017） 采用了尿液类固醇代谢组学，将串联质谱法的尿液类固醇分析与基于机器学习的类固醇数据分析相巴结【8】，考证先前在旨趣考证辩论中确定的机器学习算法【95】。一项转头性辩论 （n = 577） 在一组不测瘤患者中使用串联质谱法进行血浆类固醇分析【100】。算作一项稀少的检测，尿液和血浆类固醇分析方法的明锐性不够高（约 80%），无法确定地摒除恶性肿瘤。关联词，当巴结影像学设施（>4 cm 和 20 HU >）时，尿液类固醇代谢组学会诊肾上腺皮质癌（但不是其他恶性肿瘤）的准确性高于单独影像搜检【8】。4.2 肾上腺不测瘤中轻度自主皮质醇分泌：吞并症和诊治效劳46项（34项新）辩论针对临床问题2a（肾上腺不测瘤的生化特征），评估了11项（7项新）辩论的临床问题2b（MACS患者的诊治方法）【12、39、40、101-142】。参阅69了解细目。4.2.1 MACS与临床终局的评估（问题2a）总之，MACS患者心血管危急要素的患病率更高（图3；表 S8 和 S9)。MACS患者的糖尿病、高血压和血脂格外的患病率高出约15%-40%。莫得提供物化率的汇总估量值，关联词，在扫数6项申诉物化率的辩论中，RR在数字上都有增多。MACS患者和无功能肾上腺不测瘤患者的生活质料莫得显耀相反【8】。最近的一项袖珍辩论分析了 MACS 与感染的关联，并款式了该患者部队对感染的易理性增多【143】。图3. 轻度自主皮质醇分泌 （MACS） 患者的发病率图片
1这是系统综述的摘要【69】。
2MACS 界说为 1 mg 地塞米松 >1.8 μg/dL） 后的血清皮质醇，并将终局与无功能不测瘤患者进行比较。3对于椎体骨折，当使用3μg/dL的切点值时，很少有辩论发现这种关联。4包括微骨折。
4.2.2. MACS患者的手术与保守诊治（问题2b）系统评价纳入了11项辩论【69】手术与保守方法的比较：2项速即对照试验（RCTs）【144,145】和 9 项不雅察性部队辩论（表 S10 和 S11； 图 S2)【140,146-153】。该组患者的保守诊治范围从吞并症的药物诊治烦闷到仅不雅察恭候。这些部队辩论的凭据质料为低到极低，主淌若由于夹杂和短少设施化决策。2项速即对照试验均未设盲。总之，纳入的辩论均未申诉主要心血劳动件或物化的风险。在速即对照试验和7项部队辩论中，手术诊治患者的血糖戒指都有所改善。血压戒指和血脂格外也骄傲出肖似的改善。在迄今为止规模最大的速即对照试验中【145】，68%的手术诊治患者血压戒指得到改善，保守诊治组惟有13.4%。为了改善血糖戒指，这些数字分别为28%和3.3%。4.3 手术方法：局限性肾上腺皮质癌的绽放性肾上腺切除术与微创肾上腺切除术（问题 3）由于不完全切除是肾上腺皮质癌患者翌日不良结局的主要风险，因此要点温情肾上腺不测瘤患者因疑似肾上腺皮质癌而采纳肾上腺皮质癌手术的手术诊治（表 S12 和 S13)。纳入了14项对于非搬动性肾上腺皮质癌患者手术诊治的部队辩论【154-167】。四项辩论申诉了肿瘤完全切除的患者【156,158,162,166】。这些不雅察性辩论的凭据质料至极低，主淌若因为患者组在基线时在要紧的预后特征（如肿瘤分期或大小）方面莫得可比性。与开落拓术比拟，微创手术患者的肿瘤分期平均较低。在少数辩论中，根据肿瘤分期或其他夹杂要素的相反调整诊治效劳【154,161,166】。关联词，大多数情况下，仅申诉了无复发糊口期和总糊口期的未校正估量值。此外，大多数辩论的效劳估量并不精准。终局盘算围手术期物化率和发病率一项辩论申诉了围手术期物化率【154】。在这项辩论中，152 名患者中莫得一例围手术期物化。四项辩论申诉了术中或术后并发症【157,158,161,167】。与微创手术比拟，开落拓术中主要术后并发症（Clavien 分类评分 3-5）更常见（RR 1.7,95% CI 0.5-6.2），但这些估量并不精准。切除的完满性在8项辩论中申诉了切除的完满性【154,155,157,159,161,163,164,166】。6项辩论的汇总估量值（摒除辩论部队叠加的辩论）表明，腹腔镜手术和开落拓术方法在完全切除的发生率方面莫得昭着相反（RR 0.94 [95% CI 0.86-1.03]；图 S3)【154,155,157,159,161,164】。这些辩论的终局不一致，况且可能存在残余夹杂要素，导致该论断存在很大的不确定性。无复发糊口期和总糊口期11项辩论申诉了手术后的复发情况，但这些数据的呈现形态不同。这些辩论还提供了总体糊口期或疾病特异性糊口期的数据【154-158,160-163,165,167 】。莫得令东谈主信服的凭据表明，在摒除肿瘤包膜翻脸的情况下，其中一种方法（微创或绽放性肾上腺切除术）在肾上腺皮质癌患者的复发时候和/或糊口率方面更优胜。关联词，这些辩论存在联系的局限性、不一致和不精准性，因此无法依赖这一论断。凄惨/患者清闲度莫得一项辩论申诉凄惨或患者清闲度。生活质料莫得一项辩论申诉感情健康或生活质料。4.4 昭着良性肾上腺不测瘤的天然病程（恶性肿瘤或激素过量发生的风险）（问题 4）量化会诊为昭着良性和无功能肾上腺不测瘤的患者发生恶性肿瘤和昭着激素过量的风险将决定所需的随访强度（表S14和S15；图 S4)。对部队辩论进行了系统评价，评估了领先被归类为无功能和良性的肾上腺不测瘤随访时间恶性肿瘤或激素过量特征的出现。在本指南的2016年版中，系统评价中纳入了14项辩论【168】，并评估了另外10项部队辩论【27,132-134,146,169-177】。当今，又纳入了18项部队辩论，统共有1项系统评价和28项部队辩论【40,44,118,136,138,139,177-187】。这些辩论的凭据质料被判定为中等或低。纳入纳入设施时常莫得申诉，各辩论的随访连续时候杂沓不王人（中位数从19个月到7年不等），随访的完满性难以评估，多项辩论的失访亏蚀很高。对于生化或放射学再行评估决策的信息并不老是提供或设施化。此外，不同辩论的激素过量设施存在异质性。结局盘算恶性肿瘤统共有10项辩论（1项系统评价和9项部队辩论）申诉了随访时间肾上腺恶性肿瘤发生【132,168,169,172,173,176,180-182,188】。从系统评价中提真金不怕火的估量发生恶性肿瘤的吞并风险为0.2%（95%CI 0.0-0.4）【168】。值得看重的是，在系统评价纳入的 2 项部队辩论中，发现了 2 例恶性肿瘤：肾上腺非霍奇金淋巴瘤和肾癌搬动【28,189】。 关联词，尚不明晰这些患者在运行影像学搜检时是否具有良性不测瘤的特征。在纳入的9项部队辩论中，751例患者（随访范围为1.6-5.8年）未申诉恶性肿瘤或恶性触动病例【132,169,172,173,176,180-182,188】。临床上昭着的激素过量的发生22项部队辩论申诉了一语气地塞米松试验的终局【44,118,131,136,138,139,169,178,179,182-185,190】。在个别辩论中，发生MACS的患者比例从0.0%到31.4%不等，后者昭着是一个格外值。如图所示图 S4，MACS发展的吞并比例为5.4%（95%CI 3.1%-8.1%）。9项辩论（1项系统评价和8项部队辩论）申诉了在运行评估时莫得库欣空洞征临床体征的患者发生昭着库欣空洞征的风险【40,44,168,178,183,186,190】。总体而言，在个别辩论中，显性库欣空洞征的发展范围从0.0%（在7项部队辩论中申诉）到0.65%（在1项辩论中申诉【190】，这与先前对于发生临床显性库欣空洞征的系统评价中申诉的风险相似（汇总估量值为 0.3%）【168】。10项辩论申诉了随访时间醛固酮增多症发生【44,118,170,172,176,183,188,190,191】。在这些辩论中，发生醛固酮产腺瘤的风险范围为0.0%-1.64%，惟有2项辩论申诉了每项辩论中1例【118,188】。13项辩论（1项系统评价，12项部队辩论）申诉了随访时间嗜铬细胞瘤的发生【44,118,132,168-170,172,176,183,185,188,190】。根据个别辩论的申诉，发生疏泌性嗜铬细胞瘤的风险范围从0.0%（9项辩论申诉）到2.1%（3项辩论申诉了病例【118,169,176】，而根据系统评价，发生嗜铬细胞瘤的吞并风险为 0.2%【168】）。然则，在这些辩论中尚不明晰基线影像搜检和生化评估是否完满和充分。5. 推选以及推选情理5.1.一般驳斥本指南的主要部分波及相宜肾上腺不测瘤界说的患者的照看（第 2.1节）。此外，还分别谋划特殊情况：双侧肾上腺肿块（第 5.6.1 节）、年青或大哥且朽迈的患者（第 5.6.2 节）以及在评估肾上腺外恶性肿瘤时检测到的肾上腺肿块（第 5.6.3 节）。R.1.1 如果至少相宜以下设施之一，推选在多学科大众小组会议上谋划肾上腺不测瘤患者：
影像学搜检不相宜良性病变（见第 5.2 节）。
有凭据表明激素过量（包括可能归因于皮质醇的临床联系吞并症患者的 MACS）（见第5.3 节）。
探究肾上腺手术（见第5.4 节）。
随访影像搜检时间肿瘤显耀滋长的凭据（参见第5.5 节）。
中枢多学科团队应由又名内分泌科大夫、又名影像科大夫和又名外科大夫构成，他们都在肾上腺肿瘤的照看方面具有丰富的教导。情理理思的情况是让扫数肾上腺不测瘤患者都由多学科大众团队进行照看。关联词，在很多医疗机构中，探究到不测发现的肿块数目宽敞，这是一个不现实的情况。尽管面前尚无令东谈主信服的凭据，但有凭据表明多学科诊治可改善肾上腺肿瘤患者的预后【192-195】。因此，旨在确定最有可能从多学科团队谋划中受益的患者亚组，况且对于相宜上述设施的患者，这些谋划会应赶紧进行。为此，中心应诞生会诊和诊治搜检的设施操作设施，因为这些设施将有助于为扫数患者提供立异和设施化的诊治。图4总结了建议的门道。理思情况下，上述多学科团队应包括或至少大要战争到在肾上腺肿瘤方面教导丰富的内分泌病理学家、肿瘤学家和麻醉师。激烈建议使用设施化的病理申诉，但此建议超出本指南的范围【191】。图4. 肾上腺不测瘤患者照看历程图（概述）。
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1对于有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者，请参阅出奇第5.6.3 节。2在一小部分患者（如，4cm>肿块，伴有恶性影像学特征，年齿<40岁，妊娠期，肾上腺激素严重过量的患者）需要紧要评估。3仅在 Hounsfield 单元 （HU） > 10 的肾上腺肿瘤中需要，平扫 CT。4仅在伴有高血压和/或低钾血症的患者中。5仅见于具有教导肾上腺皮质癌的临床、生化或影像学特征的患者。5.2.恶性肿瘤风险评估R.2.1 推选在初度检测时尽可能确定肾上腺肿块是良性照旧恶性。情理了解肾上腺肿块是恶性照旧良性至关要紧，因为临床照看取决于确定这一事实，岂论肿块是否起作用。恶性病变可能需要紧要手术烦闷和其他诊治，延误可能会酿成伤害。因此，由教导丰富的影像科大夫审查肾上腺不测瘤患者的扫数图像至关要紧；还应温情对侧肾上腺，少数会有增生或结节性。R.2.2 推选扫数肾上腺不测瘤都进行影像学搜检，以确定肿块是否均匀且富含脂质，因此是良性的（⊕⊕⊕○）。为此，如果尚未进行，建议使用平扫CT算作第一种影像学搜检（⊕⊕⊕○）。R.2.3 如果平扫CT负荷良性肾上腺肿块（外不雅均质，HUs ≤ 10），则体检无需进一步影像搜检（⊕⊕⊕○）（图5）。图5. 肾上腺不测瘤患者的影像学搜检
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该图旨在提供总体带领，因为不可能用一个图来解释扫数临床可能性；在职何有疑问的情况下，MDT 谋划尤为要紧。1其他影像学搜检可能因中心的专科学问和方法可用性而异，包括 FDG-PET/CT、肾上腺 MRI 和 CSI 或清亮 CT。2如果双侧病变具有相似的影像学特征，不错探究活检（另见R.6.3.5）。3在完成肿瘤分期后，包括胸部、腹部和骨盆 CT。情理在莫得已知肾上腺外恶性肿瘤的患者中，肾上腺不测瘤很可能是良性的。平扫CT HU值响应了组织密度。良性病变，包括富含脂质的腺瘤、髓样脂肪瘤和充满液体的均质性囊肿，CT 密度低≤ 10 HU。基于系统评价和聚集分析，包括2016年【76】，以及2022 年（见第 4.1 节），在 3723 例无已知恶性肿瘤的患者中，CT平扫 HU为 ≤10仅在良性疾病中发现【1,8,44,50,71-74】。因此，自之前的指南以来，有了更多的援救性凭据，大众组对平扫CT的阴性瞻望价值充满信心，推选在发现明确的良性特征时不需要额外的影像学搜检，出奇是因为额外的影像学搜检可能会有假阳性终局的风险（表4），并随后给患者和卫生系管辖来感情和经济劳动。由于从 1197 名肿瘤 ≥4 cm 患者的不雅察中得到了更好的凭据，取消了在 2016 年苟且引入的 4 cm的尺寸切点值【8,10】。表 4. 鉴别良性和恶性肾上腺肿块的影像学设施。a
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a这些设施仅适用于外不雅均匀的肿块，或具有与良性疾病一致的其他昭着特征的肿块，举例髓样脂肪瘤。均匀肿块被界说为具有均匀密度或信号强度的病变。检测值/感兴味区域 （ROI） 应包括至少75% 的病灶，而不会受到肾上腺病灶外组织的混浊。对于均质性病变，不应进行 MRI 或清亮 CT 以进一步表征。b 基于对该主题的系统评价（第 4.1.1 节）和的个东谈主教导的建议强度。c 大多数伴有 HU 11-20 的肾上腺肿块亦然良性的，尤其是在莫得肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中（详见第 4.1.1 节和情理 R.2.4）。d 某些搬动（如肾癌或初级别淋巴瘤）可能是FDG阴性。e 没相对于最好时候散伙的明确凭据。关联词，有教导的肾上腺影像科大夫更倾向15 分钟而不是 10 分钟。f 这个切点值基于一项惟有 253 个肾上腺肿瘤的辩论【72】，况且必须严慎判断，一些较早的辩论表明切点值为 40%。
缩写：HU，豪恩斯菲尔德单元。
与 CT 肖似，具有化学位移成像的 MRI 终局基于肿块的脂质含量【196,197】。与 CT（和 FDG-PET）不同，MRI的优点是幸免了电离辐射过甚对患者的陪伴风险。关联词，不同辩论之间对信号强度亏蚀的定量评估莫得很好的设施化，因此，MRI在恶性肿瘤会诊中的推崇的凭据基础不及以建议强有劲的建议（见第4.1节）。此外，与定量 CT 评估比拟，图像的解释可能更依赖于影像科大夫的教导。此外，由于相宜条款的辩论数目和质料较低，meta分析无法确定MRI的会诊价值，尤其是与CT比拟。在夙昔的 6 年中，没相对于相宜采用设施的 MRI 的辩论发表。最近的一项辩论于 2023 岁首发表，表明 MRI 即使在具有异质性微不雅脂肪 （n = 283） 的肾上腺病变中也有实用性【198】。关联词，惟有在不太安妥CT的情况下（举例，孕珠，儿童），才应首选具有化学位移的MRI。关联词，如果还是进行了具有化学位移的 MRI 况且终局明确，多学科大众团队可能会以为这对个体患者来说还是满盈了。R.2.4 如果CT骄傲均质肾上腺肿块，平扫CT值（HU）在11-20之间，肿瘤大小< 4cm，且激素搜检终局未骄傲昭着激素过量，推选立即进行额外影像搜检（表 4），以幸免任何后续影像学搜检 （⊕○○○）（图 5）。或者，不错通过平扫CT（或 MRI）在 12 个月内进行散伙影像搜检。R.2.5 如果肾上腺肿块≥ 4cm且不均匀或平扫HU > 20，则存在该病变为恶性的联系风险。因此，推选在多学科团队会议上谋划此类病例。在大多数情况下，采用立即手术诊治，但对某些患者而言，可采用额外影像搜检( ○○○)。在手术前，推选对患者进行完全分期，至少包括胸部CT和/或FDG-PET/CT ( ○○○)。如果未进行手术，建议在6-12个月内进行随访影像搜检( ○○○)。R.2.6 对于不属于上述类别之一的肾上腺肿块（举例，肿瘤大小≥4cm，平扫HU11-20；或肿瘤大小<4cm，平扫HU >20；或肿瘤大小<4cm，外不雅不均质），推选在多学科团队会议上谋划个体化方法（⊕○○○）。恶性肿瘤的可能性仍然很低。因此，在大多数情况下，根据中心的专科学问和可用性立即进行额外影像搜检是首选。如果肿瘤仍被判断为不确定肿块且未进行手术，建议在 6-12 个月内进行散伙影像学搜检（平扫CT/MRI）[⊕○○○）。情理大众组决定将HU >10的肿瘤分为3组（图5）。为此，根据最近的辩论使用了肿块、肿瘤大小和HU 的外不雅算作切点值【8,10,70,75】。如第 4.1 节所述，越来越多的凭据表明，出奇是在莫得肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中，> 90% 的均质性肾上腺肿瘤平扫HU在 11 -20 之间【1,8,44,72,73】。关联词，在这个范围内有一些搬动和极少数伴有HU 在此范围的肾上腺皮质癌【8,72】。因此，对于 4 cm <伴 HU 11 - 20（无激素活性）的肾上腺肿块，首选是进行一种额外的影像搜检方法（取决于当地教导和意愿 FDG-PET/CT、MRI 伴化学移位或清亮 CT）。如果这些影像学终局教导良性病变，则无需进一步影像学搜检。第二种采用是通过平扫CT（或MRI）监测病变大小的后续影像搜检。为此，仅温情肾上腺的影像学搜检似乎是合理的。由于恶性肿瘤的可能性较低，对于大多数患者而言，12 个月的散伙似乎是合理的。相背，如果肿瘤大小为 ≥4 cm，况且 平扫HU > 20 或外不雅异质，则恶性肿瘤的风险昭着增多。在昌盛这两类肿瘤的肿瘤中，即使在“信得过的”不测瘤部队中，恶性病变的可能性也可能高达 50%【8】。因此，多学科团队会议应肃穆谋划此案。在大多数情况下，应为患者提供手术采用。在手术前，应进行完满的肿瘤分期，因为检测其他潜在的恶性病变很可能会改造临床照看。在这种情况下，胸部 CT 是必不可少的，因为小肺搬动在肾上腺皮质癌中相对常见。因此，建议在这种情况下单独使用 FDG-PET/CT 仅适用于试验搜检的 CT 部分具有惯例会诊质料的情况。关联词，有些肿瘤不属于上述类别。根据教导和现存的文献【8,10,70,75】，判断该亚组的恶性肿瘤风险仍然相当小，但高于肿瘤<4cm伴HU10-20。因此，与其立即手术，不如进行额外的影像学搜检。尽管对肾上腺肿块不确定的患者进行“二线或三线”影像搜检的靶向评估凭据仍然有限（见第 4.1 节），但大多数小构成员以为 FDG-PET/CT 的价值高于 MRI 或延长清亮的 CT。FDG-PET/CT的优点是假阴性终局（即遗漏恶性肾上腺肿瘤）的风险至极低【49-52,83-85,199-202】，但昭着不是零【203】 (表4）。关联词，这种方法更腾贵，并不老是容易得到，况且缺陷是一些良性肾上腺肿瘤（如功能性腺瘤）可能是FDG阳性病变【204,205】。具有化学位移的 MRI 的优点和局限性已在R.2.3 中谋划。此外，可能存在发表偏倚，因为具有化学位移的肾上腺 MRI 被以为相当闇练，而对于该主题的新辩论可能被以为不那么有眩惑力。因此，多学科团队应根据当地的专科学问和可用性来决定使用哪种附加方法。对于清亮 CT，最近的 1 项辩论提供了一些凭据表明，>58% 的相对清亮百分比可能是更合适的切点值【72】。关联词，这个切点值需要得到其他辩论的证实。如果额外的影像学搜检教导恶性病变，则建议进行手术。如果肿块尚未明确特征，但未进行手术，建议在 6-12 个月内进行随访影像学搜检。在可用的情况下，一种对肾上腺皮质癌具有高度特异性的有前途的替代方法是尿类固醇代谢组学，将串联质谱法的尿液类固醇分析与基于机器学习的类固醇数据分析相巴结。在一项针对 2000 多名肾上腺不测瘤患者的前瞻性辩论中，这种方法的阳性瞻望值为 76.4%，阴性瞻望值为 99.7%【8】。在二线影像学搜检或尿液类固醇代谢组学教导良性疾病的情况下，或由于任何其他原因未进行手术，根据个体感知的恶性肿瘤风险，在 6-12 个月内进行随访影像学搜检是首选战略（<4 cm 伴 11-20 HU肿瘤除外，不需要这种散伙影像搜检）。由于滋长至极幽静的肾上腺皮质癌很少，因此很少有小构成员甚而更可爱在 6 个月和 12 个月后进行影像学搜检。莫得已发表的或广泛约定的大小或体积切点值可用于表明教导恶性肿瘤的滋长；大众小组快乐，根据RECIST 1.1 设施，最大肿瘤直径增多 >20% 以及该直径至少增多 5 mm 应被视为可疑。然则，如果大小莫得变化，则不需要进一步影像搜检。R.2.7 推选不要在肾上腺肿块患者的会诊性搜检中使用肾上腺活检，除非有肾上腺外恶性肿瘤病史（见R.6.3.5）。情理肾上腺活检在肾上腺肿块的评估中作用有限，主要用于肾上腺外恶性肿瘤、淋巴瘤、赘瘤、浸润性或感染性过程的会诊。11,206即使在这种情况下，肾上腺活检也应仅在摒除嗜铬细胞瘤后进行，况且应由在该手术中教导丰富的大夫进行，况且仅当它影响照看决策时。86,91,207如果肾上腺肿块可能是肾上腺皮质癌，出奇建议不要进行肾上腺活检，因为对此类肿瘤进行活检存在肿瘤扩散的风险，从而不成进行 R0 切除术。据报谈，它会导致 1 期和 2 期肾上腺皮质癌患者的总糊口期更差【208】。惟一的例外可能是，如果在无法手术的肿瘤中需要对会诊进行郑重阐明，以便为肿瘤学照看提供信息，或算作临床试验的一部分。R.2.8 在影像学或临床特征怀疑肾上腺皮质癌的患者中，推选检测性类固醇和类固醇生成的前体（最好使用串联质谱法进行多类固醇分析）（⊕⊕○○）。情理肾上腺皮质癌在一半以上的病例中与性激素和/或类固醇前体升高联系【209-212】。大众组不建议惯例检测肾上腺偶发性肾上腺瘤患者的这些激素，但在肾上腺肿块通过影像学或雄激素或雌激素过量的临床体征不确定的情况下（举例，女性快速男性化或男性快速发展男性乳房发育症），性激素或前体显耀增多可能明确指向肾上腺皮质癌。因此，血清 DHEA-S、雄烯二酮、17-羟孕酮、11-脱氧皮质醇以及女性睾酮和男性和绝经后女性雌二醇的检测不错明晰地指令肾上腺皮质肿块的肾上腺皮质性质。关联词，大众组承认，这一建议的已发表凭据至极少【95,210】。 通过GC-MS或LC-MS检测的空洞血清或尿类固醇谱分析发现存助于区分良性和恶性肾上腺皮质肿瘤【95-99,213】。一项针对 2000 多名患者的前瞻性辩论，通过将处理尿液类固醇多分析数据的机器学习算法的终局与CT 特征（肿瘤大小和平扫CT 上的 HU）相巴结，终局表明，不错显耀减少被诞妄怀疑为肾上腺皮质癌的不确定肿瘤的手术次数【8】。因此，这种方法的凭据最强。关联词，尿液类固醇代谢组学尚未普通使用，仅在极少数实验室中得到考证和设施化。此外，它无法识别非肾上腺皮质恶性肾上腺肿块。5.3.激素过量的评估R.3.1 推选每位肾上腺偶发性肾上腺突发瘤患者都应采纳仔细评估，包括肾上腺激素过量的症状和体征的临床搜检。情理扫数患者都应采纳仔细评估，包括肃穆的病史和体格搜检，以发现昭着激素过量的陈迹，因为某些特征吊唁特异性的，可能会被遗漏。对于库欣空洞征、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的临床评估和后续会诊设施，参考了其他指南。61-63多毛症或男性化的快速发作和进展是雄激素产瘤的临床盘算，应通过检测血清睾酮和雄激素前体 DHEA（S） 和雄烯二酮来处分，而近期发生的男性乳房发育症应触发血清 17-β-雌二醇的检测（另见R.2.8）【211,212,214,215】。R.3.2 推选肾上腺不测瘤患者采纳1mg过夜地塞米松遏制试验，以摒除自主皮质醇分泌（⊕⊕⊕○）。对于预期寿命有限的朽迈患者，可能莫得必要进行该搜检。R.3.3 推选将 1 mg 过夜地塞米松试验的终局解释为一语气变量而不是分类变量（⊕○○○○）。关联词，建议使用地塞米松后血清皮质醇水平≤50 nmol/L （≤1.8 μg/dL）算作摒除自主皮质醇分泌的会诊设施（⊕⊕○○）。R.3.4 在无昭着库欣空洞征体征和症状的患者中，推选地塞米松后血清皮质醇浓度高于 50 nmol/L （>1.8 μg/dL） 应被视为 MACS，无需根据皮质醇非遏制性进程进行任何进一步分层（⊕⊕○○）。对于这些患者，推选应阐明ACTH非依赖性。在解释测试终局时，应试虑改造 1 mg DST 终局的音速。建议重复 DST 以阐明皮质醇分泌自主性。评估皮质醇分泌进程的其他生化搜检可能有用。关联词，对于临床照看而言，可能归因于皮质醇过量的吞并症的存在（表 5）、年齿和患者的一般情景是临床决策的主要要素（图 6）。图6. 肾上腺不测瘤患者轻度自主皮质醇分泌 （MACS） 的评估和照看
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1必须探究导致假阳性终局的要素（见表S16)。一些小构成员还是在这个阶段检测了血浆ACTH，以讲解ACTH的非依赖性。2皮质醇引起的吞并症的界说很普通，包括糖尿病、高血压、血脂格外或骨质疏松症。3界说为低/遏制的晨间血浆 ACTH（和/或低年齿调整的DHEAS）。4触发 ACTH 依赖性库欣筛查的适当临床配景是存在皮质醇过量的轻度推崇和/或临床联系吞并症。5时常仅当吞并症昌盛以下一项或多项特征时才需要手术：进行性；难诊治；与年齿不适当的临了器官损害联系；年齿不正常或与眷属史不一致；或多种吞并症。此外，应试虑年齿、性别、一般健康情景、进程和地塞米松后不可遏制性皮质醇的连续性，以及患者的意愿。6推选每年对可能归因于皮质醇的吞并症进行临床再行评估。如果社区对吞并症进行了充分的监测，则不需要进行专门的内分泌随访。如果这些吞并症发展或恶化，建议转诊至内分泌科大夫，以再行评估内分泌状态并再行探究烦闷的潜在益处。表 5. 可能归因于皮质醇的代谢吞并症（参阅【69】了解细目）。a
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aMACS 界说为 1 mg 地塞米松> 50 nmol/L （> 1.8 μg/dL） 后的血清皮质醇。b 申诉的范围。缩写：MACS，轻度自主皮质醇分泌。情理各式会诊历程已被用于摒除皮质醇过量或界说以前所谓的“亚临床皮质醇增多症”，但在文献中，方法或盘算之间莫得头仇敌比较来评估其会诊性能（见第4.2.1 节）；此外，历程和联系临床结局之间的郑重比较也短少。关联词，在 2016 年 ESE-ENSAT 指南中，大众组建议使用 1 mg 过夜地塞米松试验，基于病理生理学情理、约略性以及该试验被纳入大多数辩论的会诊历程这一事实。跟着 ESE-ENSAT 指南的发布，辩论越来越依赖 1 mg DST 的终局来对患者进行分类【12,39,40,113,114,116,117,119,120,123,125,137,138,141】。大众组以为，皮质醇自主性响应了一种生物学一语气谱，在无功能腺瘤和与一定进程的皮质醇过量联系的功能腺瘤之间莫得明确的区别。关联词，探究到面前的凭据，≤50 nmol/L （≤ 1.8 μg/dL） 的值可被视为生理性值，不纳入皮质醇过量。因此，DST 后皮质醇的切点值为 50 nmol/L，一直用于区分皮质醇自主性与正常分泌。在一些辩论中，根据 ESE-ENSAT 指南先前的建议，1 mg 地塞米松后皮质醇未受到遏制的患者进一步分为 2 类，即 DST 后皮质醇水平在50 - 138 nmol/L （1.9-4.9 μg/dL） 之间的患者和水平为≥ 138 nmol/L的患者【12、39、40、141】。DST 后皮质醇的任何切点值在瞻望广泛吞并症方面的总体准确性都很差【69,110】； 关联词，不同的辩论表明，DST后皮质醇水平幽静升高与吞并症发生率升高之间存在关系，但这种模式不是线性的【12、39、40、123】。一项大型部队辩论发现，惟有当 DST 后皮质醇值为 ≥83 nmol/L （3 μg/dL） 时，物化率才会显耀增多【39】。这一发现值得在翌日的辩论中得到复制。最后，大众组以为，有令东谈主信服的凭据表明，>50 nmol/L （>1.8 μg/dL） 的切点值可区分吞并症和物化风险增多的患者，而莫得明确的凭据进一步区分患者的皮质醇不可遏制性进程。因此，大众组以为，当地塞米松后血清皮质醇在 51 - 138 nmol/L 之间时，“可能的自主皮质醇分泌”与血清皮质醇高于 138 nmol/L 时的“自主皮质醇分泌”之间的既往分层应该被放胆，并最终建议了术语“MACS”。皮质醇遏制在 50 nmol/L 以下的患者不需要内分泌科大夫进行任何进一步的评估或随访。在MACS患者中，可能需要进行仔细的第二次临床评估，以寻找在第一次搜检时可能被忽视的昭着库欣病体征，并通过骄傲遏制或至少低正常的黎明血浆ACTH来阐明ACTH的非依赖性（图6）。一些小构成员以为，血清 DHEA-S 或年齿和性别校正的 DHEAS 比率的检测有助于识别联系 MACS 患者，尤其是在有 1 mg DST 假阳性风险的患者中，因为当下丘脑-垂体-肾上腺轴持久遏制时，DHEA-S会责问【216-218】。关联词，年齿调整后的 DHEA-S 参考值尚未完全确定。最近，建议了一种会诊 ACTH 非依赖性的新方法，即在 1 mg DST 后检测 ACTH【219】，但这些终局必须得到证实。此外，评估是否存在可能归因于皮质醇的吞并症（表 5）对于带领诊治至关要紧。关联词，很明晰吞并症的可能性跟着年齿的增长而增多。此外，跟着年齿的增长，1 mg DST 后的皮质醇也在增多【12】，有凭据表明，在 >6岁5患者中，MACS 的临床联系性正在责问【40】。因此，这方面必须单独探究。出奇是，在朽迈的患者中，MACS的记载很可能卑不足谈，况且莫得临床后果。因此，除非怀疑有昭着的库欣空洞征，不然应省去该患者组的 DST。莫得可检测到的吞并症的患者不应采纳特定诊治（即手术），但需要随访可能归因于皮质醇的吞并症的发展（见R.5.4），而应试虑对有联系吞并症的患者进行特定诊治（另见R.3.8；图6）。一些小构成员（但不是沿途）倾向于进行额外的生化测试，以阐明皮质醇分泌自主性并评估皮质醇分泌进程。关联词，需要承认，使用多种检测可能与至少一种检测终局为假阳性终局的可能性增多联系。由于 1 mg 地塞米松后的皮质醇可能与皮质醇分泌进程无关，因此一些小构成员对 24 小时尿游离皮质醇和/或夜深唾液皮质醇进行额外检测。关联词，根据检测方法的不同，这些终局在大多数莫得昭着库欣空洞征的患者中处于正常范围内。因此，病理终局可能如实指向更高等的表型。相似，少数小构成员使用更高剂量的地塞米松（举例，3mg、2×2mg或8mg），罢免MACS患者皮质醇分泌与ACTH非依赖的宗旨。关联词，已发表的文献过于有限且有争议，无法对这些测试作念出明确的禀报【108,124,220】。这种“健康”和“潜在疾病”（MACS）之间的分类界说的一个主要问题是，DST在会诊或摒除MACS方面的明锐性和特异性不睬思。很明晰，每个实验室都应该在当地推行考证给定的切点值。关联词，对于很多中心来说，这种繁琐的方法可能是不现实的，但扫数临床大夫都应该意志到这一局限性，况且应该将他们的临床决策诞生在照看上，而不单是是基于这个单一的参数。由于地塞米松检测会出现假阳性终局，因此应在扫数探究手术诊治采用的 MACS 患者中重复该检测。在 1 mg DST 中检测血清地塞米松和血清皮质醇可能有助于摒除由于招揽不良或地塞米松代谢增多而导致的假阳性 DST 终局【221-224】。关联词，这种方法尚未普通使用。R.3.5 推选不要将MACS患者（根据界说，莫得库欣空洞征的特定临床体征）视为发生显性库欣空洞征的高风险（⊕⊕⊕○）。情理申诉肾上腺不测瘤患者随访的辩论一致发现，MACS 患者进展为昭着库欣空洞征的比例至极低 （<1%）（另请参阅第4.4 节）【19、25-28、30-32、40、168、225】。R.3.6 推选对患有肾上腺不测瘤和MACS的患者进行高血压和2型糖尿病（⊕⊕○○）筛查，并建议对这些疾病进行适当的诊治。情理越来越多的凭据表明 MACS 与高血压或高血糖之间存在关联【12,29,39,40,103,108,110,112-114,117,118,120,123,124,126,138,140,141,226-232】（另请参阅第 4.2.1 节和【69】)。尽管在生物学上是合理的，但与血脂格外的关联不太可靠【12,110,117,118,121,123】。因此，大众组昭着赞好意思筛查这些疾病，这些疾病是家喻户晓的稀少心血管危急要素，况且可能由皮质醇过量驱动，并根据现时指南进行诊治。对于这种筛查，以下盘算似乎是合理的：血压（最好是动态检测）、HbA1c、LDL 和 HDL 胆固醇、甘油三酯和体重。还有凭据表明，MACS与心血劳动件和逾额物化率的风险增多联系【39,40,130,131,139,142】。R.3.7 推选对肾上腺不测瘤和MACS患者进行椎体骨折筛查（⊕○○○○），并探究对这些疾病进行适当诊治（⊕○○○）。情理一些【101-104,133,146,233 】但不是扫数的辩论【109,119,137】发现无症状椎体骨折的发生率增多。关联词，在 X 射线上准确评估（微）骨折并不是扫数场地的临床实践的一部分。因此，在会诊时至少应确定昭着的骨折。这不错通过辩论患者的非创伤性骨折病史来完成，并可能通过再行评估可用图像（CT 扫描）或通过 X 线平片来完成。通过双能 X 射线招揽测定法评估骨矿物资密度已被讲解是会诊糖皮质激素迷惑的骨质疏松症的欠安用具，因为糖皮质激素过量对骨微不雅结构结构的影响大于对区域骨矿物资密度的影响【234,235】。此外，还发现 MACS 患者骨矿物资密度的终局互相矛盾。很少有辩论使用骨微结构的无创放射学评估，举例， MACS中 发现小梁骨扫描定性的骨退化【104,234,236】。关联词，这些辩论的数目很少，需要进一步阐明（另见第6节），况且骨微结构的放射学评估尚未普通使用。因此，建议探究BMD，出奇是对于临床怀疑骨质疏松症或存在骨质疏松症联系危急要素的MACS患者。R.3.8 推选与MACS伴联系吞并症且单侧肾上腺肿块的患者谋划手术采用（⊕○○○）。应试虑年齿、性别、总体健康情景、地塞米松后不可遏制性皮质醇的进程和持久性、吞并症的严重进程和患者的意愿（⊕○○○）。在扫数情况下，应在多学科大众组内确定进行手术的建议。情理由于现时文献的局限性，出奇是短少高质料的速即试验，大众组无法确定MACS患者手术的委果适当症。大众组以为，有一些凭据表明手术不错改善高血压和高血糖，但这主淌若基于低质料的数据【146-148,150-152】。此外，还有 2 项袖珍速即试验指向这个主张【144,145】。关联词，速即分组后手术和非手术患者吞并症的评估和诊治尚未设施化，妨碍了敌手术获益的准确评估。此外，没相对于更多临床联系极度（如物化率或主要心血劳动件）的数据。因此，应试虑与结局联系的要素，举例患者的年齿、至少 2 次单独评估中皮质醇自主性的进程和持久性、吞并症的连续时候和演变过甚戒指进程，以及临了器官损害的存在和进程。由于无法准确瞻望手术烦闷对个体患者临床表型的终局，因此小组里濒临这些患者的最好照看莫得完全一致。总体而言，大众组一致以为，对于单侧肾上腺肿块、地塞米松后皮质醇 >50 nmol/L （>8 μg/dL） 且可能归因于皮质醇的吞并症中至少存在以下特征之一的患者可能存在手术指征：
（1） 进行性；
（2）难以诊治；
（3）与年齿不适当的临了器官损害联系；
（4）年齿格外或与眷属史不符的；或
（5） 多种吞并症。鉴于短少具体凭据，大众组以为，这些特征的存在（其中一些）可能表明皮质醇自主性的正常化更有可能使采纳手术的患者受益。另外，最近有 2 项大型辩论表明，MACS 患者的物化率主要在 65 岁以下的部队中增多【40,237】； 在其中一项辩论中， 65 岁以下的女性出奇受到影响【40】。因此，这些患者群体可能从诊治烦闷中受益最多。关联词，烦闷辩论的数据尚不可用。关联词，东谈主们一致以为，当探究因 MACS 而进行手术时，必须通过遏制或低基础晨血浆 ACTH 来讲解 ACTH 的非依赖性。如果莫得，则必须探究皮质醇过量的其他原因。此外，大众组以为皮质醇不遏制性应通过在手术前重复 1 mg DST 来阐明。从表面上讲，另一种方法可能是药物诊治。关联词，这种方法的凭据仍然太低，无法给出任何建议。R.3.9 对于扫数肾上腺病变的特征不是良性腺瘤的典型特征的患者（举例，未增强HU >10），推选通过血浆游离肾上腺素或尿分馏性肾上腺素来摒除嗜铬细胞瘤。情理最近的辩论一致表明，平扫CT 中 HU ≤ 10 的肾上腺肿瘤是嗜铬细胞瘤的可能性接近于零【7,238,239】。因此，对于肾上腺腺瘤具有明确 CT 特征的患者，幸免检测肾上腺素似乎是合理的。如果具有化学移位的肾上腺 MRI 明晰地表明腺瘤，这可能亦然正确的。然则，这里莫得可用的公开数据。在影像学特征不确定的患者中，即使莫得教导性症状，也应摒除嗜铬细胞瘤，出奇是如果策划进行活检或切除肿瘤【7】。如果未进行平扫CT，建议检测血浆游离甲氧基肾上腺素类或尿分馏甲氧基肾上腺素类。R.3.10 对于伴有高血压或不解原因的低钾血症的患者，推选使用醛固酮/肾素比值来评估原发性醛固酮增多症。情理联系肃穆信息，参考了其他协会的最新指南和驳斥（举例，63,240-244).5.4.手术诊治R.4.1 推选肾上腺切除术算作临床上显耀激素过量的单侧肾上腺肿瘤的设施诊治（图7）。在MACS患者中，探究到个体要素（详见R.3.8），对于有联系吞并症的患者，不错探究手术。情理图7. 探究手术诊治肾上腺肿块的历程图1。
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1扫数探究手术的患者都应在多学科大众小组会议上事先谋划（见 R1.1）。2在MACS患者中，需要个体化的决策过程（详见第5.3节）。
正如其他几篇指南所涵盖的，一致以为导致临床上显耀激素过量的肾上腺肿瘤（如原发性醛固酮增多症、库欣空洞征或嗜铬细胞瘤）应手术切除【36,62,63,241】。在MACS患者中，探究到个体要素（详见R.3.8），对于有联系吞并症的患者，不错探究手术。指南组笃信，对于这些肿瘤，对于手术方法的公法应适用于内分泌非步履性肿瘤（见下文）。莫得可信的情理证明激素产生肿瘤的手术方法应与内分泌非步履性肿瘤的手术方法不同（R.4.4-4.6）。R.4.2 推选不要对无症状、无功能的单侧肾上腺肿块且影像学搜检有昭着良性特征的患者进行手术 （⊕⊕○○）。情理大多数肾上腺偶发性瘤是无功能的良性病变（如腺瘤、髓样脂肪瘤），不会酿成伤害。因此，东谈主们广泛以为这些肾上腺肿块中的大多数不需要手术。指南组界说了 2 个设施，需要昌盛这些设施能力将单侧肾上腺皮质病变定性为无害：
（1） 表明良性病变的影像学设施（见第5.2 节，表 4）
（2） 莫得联系的内分泌活性（见第5.3 节）。岂论大小如何，当影像学特征教导肿块为良性时，时常不需要进行肾上腺切除术。关联词，在仔细谋划MDT后，不错探究一种更个体化的方法，包括探究手术缓解占位效应的症状（举例，大小幽静增多的大髓样脂肪瘤）。最后，针对必须进行手术的切点值，大众组投票反对。关联词，需要承认，跟着肿瘤体积的增大，患者和临床大夫可能会对会诊越来越莫得安全感，个体化方法会再次被以为是最合适的。R.4.3 如果手术适用于导致激素过多的良性肾上腺肿块（包括MACS），推选使用微创方法（⊕○○○）。情理引起 MACS 的良性肾上腺肿块时常为 <6 cm，不错通过微创手术方法安全地切除，与绽放方法比拟，微创手术方法导致的患者并发症发生率最低。在这种肾上腺肿瘤满盈大以引起对通过微创方法切除的可能性的担忧的不寻常情况下，建议由教导丰富的中心进行参谋。R.4.4 对影像学搜检终局可疑为恶性肿瘤(R2.4-2.6)且直径≤ 6 cm但无局部浸润凭据的单侧肾上腺肿块患者，建议由专科的大手术量肾上腺外科大夫进行微创肾上腺切除术( ○○○)。R.4.5 对单侧肾上腺肿块具有可疑恶性肿瘤的放射学推崇和局部浸润现象者，推选由专科的大手术量肾上腺外科大夫进行绽放性肾上腺切除术( ○○○)。R.4.6 在多学科大众小组会议上，对不属于上述类别之一的患者，推选由专科大容量肾上腺外科大夫谋划个体化手术方法( ○○○)。情理怀疑为恶性的单侧肾上腺肿块的主要临床问题是肾上腺皮质癌。对于无搬动的肾上腺皮质癌，手术是最要紧的单一诊治措施。因此，外科大夫的专科学问至极要紧。天然对于每年具体数目的步履来界定这种教导和专门学问的凭据有限，但根据现存凭据【155,192,245-249】，大众组以为，每年 12 次肾上腺切除术的最低劳动量似乎是最低限制的，以确保在肾上腺手术方面有满盈的教导，但对于那些参与潜在恶性肿瘤手术的东谈主而言，每年 >20 次肾上腺切除术是可取的。此外，对于疑似肾上腺皮质癌，需要肿瘤外科方面的特定专科学问。一般而言，肾上腺切除术的蚁集诊治应针对，尤其是疑似恶性病变的患者。如上所述（第 4.3 节），有 14 篇高出 10 名患者的对于局限性肾上腺皮质癌手术的文献比较了微创肾上腺切除术与绽放性肾上腺切除术【154-163,165-167,250】。 关联词，这些辩论受到方法学舛误的贬抑，要紧的是莫得一项是速即的。关联词，根据这些数据和指南构成员的临床教导，判断微创肾上腺切除术可能适用于具有恶性肿瘤放射学体征的肿瘤，但前提是莫得局部浸润的凭据，况且手术由具有丰富肾上腺皮质癌手术教导的大众外科大夫进行。对于这种方法，各组在尺寸切点值上进行了别离，其中 3 东谈主投票援救 5 cm切点值，7 东谈主投票援救 6 cm，2 东谈主弃权。采用这些尺寸是因为信赖微创肾上腺切除术是可行的，而不会出现肿瘤包膜翻脸（复发的主要危急要素），况且对患者有益（举例，凄惨收缩，入院时候缩小）。关联词，跟着肿瘤大小的增多，肿瘤包膜翻脸的风险可能会增多。如果在手术过程中有肿瘤包膜翻脸的风险，则应进行转念为开落拓术。需要承认，微创肾上腺切除术与绽放性肾上腺切除术的 5-6 cm 切点值并非基于临床辩论的考究凭据，况且认识到 <6 cm 肿瘤的微创肾上腺切除术是大多数中心的常见作念法。关联词，这个切点值毫不料味着每个小于 5-6 cm的肿瘤都必须采纳微创肾上腺切除术，每个大于 5-6 cm的肿瘤都必须采纳绽放性肾上腺切除术。咱们信赖，在许厚情况下，需要个性化的决策过程来为给定的患者找到最好的手术方法。对于不属于R.4.2-4.5中款式的类别之一的扫数患者亦然如斯。其他数据指出，对肾上腺皮质癌进行充分的淋取悦清扫术以提升糊口率的要紧性【251-253】，以及机器东谈主方法可能提供的潜在本事立异【164,254,255】，但这些方法需要进一步考证。面前尚无对于III期肾上腺皮质癌（局部浸润、淋取悦搬动或肾静脉或腔静脉肿瘤血栓）患者最好诊治方法的满盈有把捏的辩论发表。关联词，指南组一致投票赞好意思绽放性肾上腺切除术算作该期疾病的设施手术，相宜面前的临床实践【256-258】。R.4.7 对术前隔夜地塞米松检测1mg后晨间血清皮质醇> 50 nmol/L (1.8ug/dL)扫数患者，采纳手术时推选采用应激剂量的围术期糖皮质激素诊治。R.4.8 建议采纳手术的MACS患者（肖似于肾上腺库欣空洞征患者）应由内分泌科大夫随访，直到下丘脑-垂体-肾上腺轴功能归附为止。情理MACS在去除肾上腺皮质醇源后可能导致肾上腺皮质功能不全。DST 后皮质醇越高，血浆 ACTH（或血清 DHEA-S）越低，可能性越大。关联词，有充分凭据表明，ACTH遏制不完全的患者也可能出现术后肾上腺皮质功能不全【259-261】；比拟之下，并非扫数 MACS 患者都是如斯。由于这种不确定性，大众组昭着赞好意思术中庸术后糖皮质激素替代诊治，最好在肾上腺肿瘤患者中使用氢化可的松，况且在地塞米松检测中血清皮质醇短少遏制。这应该罢免海外指南中对于主要应激剂量替代的建议【262】。术后，糖皮质激素剂量应由有临床教导的大夫单独减量。在记载 HPA 轴归附之前，不应住手糖皮质激素诊治。由于并非扫数患者都会出现术后肾上腺皮质功能减退症，因此应在手术后的前 6 周内进行首次分析。其中一些MACS患者在肾上腺切除术后可能会出现严重的糖皮质激素戒断空洞征【263,264】，这是由在皮质醇过量患者术后照看方面教导丰富的大夫进行监测的另一个原因。关联词，大众组认识到，一些教导丰富的中心可能会在莫得糖皮质激素掩饰的情况下进行肾上腺手术；在这种情况下，必须更密切地监测患者在围手术期和术后的临床状态，以及下丘脑垂体肾上腺轴的生化参数。5.5 初步评估后未采纳肾上腺手术的患者的随访R.5.1 对于影像学搜检中具有昭着良性特征的肾上腺病变患者，在随访时间推选不要进行进一步的影像学搜检（⊕⊕⊕○）。情理自 2016 年建议以来（基于随访辩论中纳入的2300 多名患者【168,265】），另外5项随访辩论已发表，波及853名患者【32,180-182】。在运行影像学搜检中，大多数具有腺瘤典型特征的不测瘤的大小大致踏实，但还是款式了自愿慈祥慢的大小增多和减少。要紧的是，迄今为止，岂论肾上腺皮质腺瘤的大小如何，都莫得系列申诉这些患者发生肾上腺恶性肿瘤。因此，如果运行搜检与良性病变明确一致，大众组一致反对影像学搜检复查。还删除了 2016 年建议中包含的肿瘤大小 4 cm 的切点值。R.5.2 对于肾上腺肿块不确定的患者（通过影像学搜检），在运行评估后采用不进行肾上腺切除术，建议在 6-12 个月重复进行一次平扫 CT 或 MRI 以摒除显耀滋长 （⊕○○○）。如果病灶在此时间最大直径扩大高出20%（除了最大直径至少增多5mm），建议手术切除。如果病变滋长低于此阈值，则可探究在 6-12 个月后再次进行额外影像学搜检。情理与可能随时候幽静滋长的良性肾上腺肿瘤相背，恶性肾上腺病变（主淌若肾上腺皮质癌和搬动瘤）的主要特征是在数月内快速滋长【209,210,212】。因此，大众组建议对肾上腺不测瘤进行后续影像学搜检，其中在运行评估时无法确定良性性质，以识别快速增长的肿块。肾上腺肿块在 6-12 个月内短少滋长，因此不太可能出现恶性肿块，如果不雅察到昭着的快速滋长，则建议手术。对于肾上腺肿瘤的显耀滋长，莫得广泛采纳的界说。因此，在上一个指南中建议了切点值【65】，即上述适当 RECIST 1.1 设施的切点【266】。大众组意志到，有一些恶性肾上腺肿瘤的特殊病例在几年内莫得显耀滋长【267,268】。关联词，这不错被以为是一个疏远的例外，况且不成讲解对扫数肾上腺肿块患者进行多年重复影像学搜检是合理的。然则，如果有一些可检测的增长 （<20%） 不相宜上述设施，则额外的随访影像学搜检似乎是合理的；但短少援救这种方法的数据。R.5.3 对于运行评估时激素搜检终局在参考范围内的患者，推选不要重复进行激素搜检，除非出现新的内分泌步履临床体征或吞并症恶化（举例，高血压，2型糖尿病）（⊕⊕○○）。情理对统共 3000 多名功能性肾上腺偶发性肾上腺不测瘤患者的辩论证实，发生临床联系昭着激素过量的风险极低：库欣空洞征为 0.0%-0.6%，原发性醛固酮增多症为 0.0%-1.6%，嗜铬细胞瘤为 0.0%-2.1%。请参阅第4.4 节。对已发表辩论的分析表明，MACS的发展发生在约莫5%的患者中（见图 S4)。关联词，一些小构成员以为，在他们的临床教导中，这个数字更高。关联词，由于 MACS 和其他联系激素过量不太可能发生，以及 1 mg DST 的假阳性终局的风险【221-224】；大众组在初步评估时投票反对对功能性肾上腺偶发性肾上腺瘤患者进行系统的随访激素搜检。关联词，如果吞并症发生显耀变化，可能归因于 MACS，则应重复进行 1 mg 地塞米松试验。R.5.4 对于未采纳肾上腺切除术的MACS患者，推选仅对可能归因于皮质醇的吞并症进行每年再行评估（⊕⊕○○）。为此，建议探究专科内分泌随访出院情况，如果社区中可对吞并症进行充分监测( ○○○)，则可由初级保健医务东谈主员对可能归因于皮质醇的吞并症进行监测。如果这些吞并症发生或恶化，建议转诊至内分泌专科大夫处，以再行评估内分泌状态并再行探究烦闷的潜在益处。情理如第5.3 节所述，大众组将 MACS 视为与多种吞并症联系的疾病（表 5）。关联词，如上所述，MACS 患者在随访时间出现昭着的库欣空洞征的情况极为疏远。因此，大众组投票反对对下丘脑-垂体轴功能进行惯例内分泌再行评估，但建议每年对 MACS 患者可能归因于皮质醇的吞并症进行临床随访，这些吞并症领先决定不进行手术。对于这项年度评估，以下盘算似乎是合理的：HbA1c、血压（最好是动态检测）、低密度脂卵白和高密度脂卵白胆固醇、甘油三酯和体重。由于该部队中MACS的发生率较高，而且这些非特异性吞并症（如高血压、痴肥、糖耐量受损）的随访时常由全科大夫和下层医务东谈主员进行，因此会探究专科内分泌随访出院情况。激烈饱读吹内分泌大众和下层医务东谈主员密切相助，并提供患者的联系信息，如果这些吞并症恶化，或者如果它们甚而新出现昭着的库欣空洞征迹象，则探究再次转诊给内分泌大众。此时不错进行专门的临床和内分泌再行评估，以再行探究诊治决策，举例适当的对症诊治或手术切除肾上腺不测瘤。5.6.特殊情况5.6.1双侧肾上腺不测瘤患者R.6.1.1 对于双侧或多发性肾上腺肿块的患者，在初度检测时，推选应根据与单侧肾上腺肿块沟通的影像搜检决策对每个肾上腺病变进行单独评估，以确定每个结节是良性照旧恶性。情理在大多数情况下，双侧肾上腺肿块代表良性双侧肾上腺皮质疾病：双侧腺瘤、大结节增生或昭着的双侧结节，其间皮质正常或萎缩。关联词，还应试虑搬动的可能性（出奇是在已知肾上腺外恶性肿瘤的患者中）、肾上腺淋巴瘤或双侧嗜铬细胞瘤。此外，双侧肾上腺肿块可能代表不同实体的共生，如腺瘤、嗜铬细胞瘤、囊肿、髓样脂肪瘤、肾上腺皮质癌等。因此，最好的方法是按照R.2.2-R.2.6中的建议分别款式每个病变的特征。R.6.1.2 推选扫数双侧肾上腺不测瘤患者应采纳与单侧肾上腺不测瘤患者沟通的临床和激素评估。R.6.1.3 基于影像学和激素搜检的终局，建议根据以下四种决策来处理双侧疾病（表 6；图8）
（1）双侧（大结节）增生
（2）双侧肾上腺腺瘤
（3）2个形态相似但非腺瘤样肾上腺肿块
（4）2个形态不同的肾上腺肿块。
对于不属于这些类别之一的患者，需要制定个体化的照看策划。R.6.1.4对于莫得自主皮质醇分泌的双侧增生患者，建议检测17-羟基孕酮，以摒除因21-羟化酶短少引起的先天性肾上腺增生。R.6.1.5对于双侧(大结节性)增生或双侧腺瘤患者，推选评估可能归因于MACS的吞并症。R.6.1.6 对于双侧搬动瘤、淋巴瘤、浸润性炎性疾病和出血的患者，推选评估是否存在肾上腺功能不全。图8. 双侧肾上腺不测瘤的典型例子。左侧款式了典型的 CT 图像，右侧款式了相应的默示图
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A） 双侧正常平滑肾上腺轮廓（白色箭头），无局灶性结节或肿大。B） 双侧肾上腺皮质增生伴多个结节（白色箭头）和左肾上腺组织蔓延（箭头）。C）双侧肾上腺腺瘤。D） 两种形态相似但非腺瘤样肾上腺肿块：支气管癌的双侧肾上腺搬动。E） 两种形态不同的肾上腺肿块：右：富脂腺瘤，左嗜铬细胞瘤。
表 6. 双侧肾上腺不测瘤的亚分型。
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a致病性 ARMC5 变异型患者时常具有更严重的表型，值得出奇温情。
缩写：HU，豪恩斯菲尔德单元；CAH，先天性肾上腺皮质增生症；MACS，轻度自主皮质醇分泌。情理
双侧肾上腺肿块患者的激素过量可能来自其中一个病变或双侧。库欣空洞征、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤都可能出现。对于这些实体的临床评估，可参考其他学会的指南【61-63】。
由于上述一些实体需要特定照看，因此时常需要通过肾上腺多学科大众小组会议从教导丰富的中心得到建议（见R.1.1）。一般而言，区分 4 个子类别是有匡助的（表 6）。对可用影像搜检进行全面分析是要紧的第一步。在图 8中提供了典型示例。通过这种方法，一些特定的激素测试不错限制在有限数目的患者身上。举例，17-羟孕酮仅在双侧增生患者中需要，肾上腺皮质功能减退症的检测仅在双侧肿块较大和/或浸润性肿块（如淋巴瘤、搬动瘤）或双侧出血的患者中需要。举例，在一项针对 579 例肾上腺搬动患者的辩论中，24% 的患者在初度就诊时发现双侧肾上腺搬动，43% 的患者在随访竣事时出现双侧搬动。在这项辩论中，尽管测试不均匀，但仍有 12.4%的双侧病变患者被会诊为原发性肾上腺皮质功能减退症。肾上腺搬动>4cm的患者中，原发性肾上腺皮质功能减退症的患病率为20 %【11】。为了评估肾上腺功能，检测黎明血清皮质醇和血浆ACTH是合理的第一步。在肾上腺皮质功能不全的情况下，皮质醇水平低，血浆ACTH昭着升高。在不确定的情况下，不错进行ACTH试验。262
双侧肾上腺肿大也可能由潜在的 CAH 引起；这不错通过 17-羟孕酮进行筛查（详见【269】)。关联词，17-羟孕酮水平升高也可能代表病变中类固醇前体的分泌增多【270,271】，出奇是在恶性肿瘤或双侧大结节肾上腺皮质增生症中。在这些情况下，ACTH水平低/遏制有助于鉴别CAH。
MACS 在双侧增生或腺瘤患者中比在单侧腺瘤患者中更常见【12,40】。在原发性双侧大结节肾上腺皮质增生症伴 MACS 患者中，结节数目与致病性种系 ARMC5 变异的可能性联系【272】。致病性 ARMC5 变异型患者时常具有更严重的表型，况且更频繁地出现昭着的库欣空洞征体征【273】。因此，它们值得出奇温情，并可能更积极主动地进行监测和诊治照看。
对于检测到致病性种系改造的患者，应提供一级支属的遗传参谋。
R.6.1.7 对于双侧增生或双侧腺瘤伴MACS患者，建议根据年齿、性别、皮质醇自主进程、一般情况、吞并症和患者意愿个体化具体诊治决策。
R.6.1.8. 对于莫得昭着库欣空洞征临床体征的患者，建议不要进行双侧肾上腺切除术。
情理
如上所述，与单侧病变的患者比拟，双侧肾上腺不测瘤患者更常见于 MACS【12,40】，但莫得已发表的凭据表明这些患者应以不同的形态进行诊治。双侧肾上腺切除术很少指征，除非有昭着的库欣空洞征凭据。与单侧手术比拟，双侧肾上腺切除术的并发症发生率更高；患者依赖终身肾上腺替代疗法，并有发生危及人命的肾上腺危象的风险。
在双侧大结节性肾上腺皮质增生症中，单侧肾上腺切除术的有益效劳凭据有限【148,274】。在大多数已发表的辩论中，根据肾上腺病变的大小与皮质醇过量进程联系的不雅察终局，对最大病变进行切除【274】。肾上腺静脉取样可能有助于皮质醇过量的偏侧化，但数据至极薄弱【273,275-277】。肾上腺皮质功能减退症可能在单侧肾上腺切除术后发生并连续数月/数年，应进行评估和适当诊治。监测剩余格外肾上腺的 MACS 复发很要紧。由于现存凭据有限，探究年齿、皮质醇过量进程、一般情景、吞并症情景和患者意愿，个体化方法是合理的。关联词，当可能需要双侧手术时，不错探究保留肾上腺的手术【278】。
另一种方法是药物诊治。关联词，这种方法的凭据仍然太低，无法给出明确的带领，但在特定患者中，不错探究使用类固醇生成遏制剂。
很多患者将有格外受体存在的凭据，但通过复杂的测试进行惯例评估确定这些受体存在所需的条款很难讲解，因为在大多数患者中，持久诊治不会基于对受体活性的了解，因此，不建议在惯例临床实践中使用此类试验【34,279-284】。
对于双侧嗜铬细胞瘤患者，可探究保留肾上腺的手术，具体取决于潜在的遗传易理性发现【285,286】。激烈建议对这些患者进行基因检测。
5.6.2 年青或老年患者的肾上腺不测瘤R.6.2.1 推选立即评估妊娠和< 40岁的个体的肾上腺肿块，因为恶性肿瘤的可能性更高，同期也更可能存在临床酷好上的激素过量。
R.6.2.2 如果需要专门的肾上腺影像搜检，建议在儿童、青少年和妊妇中使用MRI而不是CT。
R.6.2.3 如果儿童、青少年、妊妇和< 40岁的成东谈主的肾上腺肿块在影像学上不确定，建议进行手术切除。
R.6.2.4 对一般健康情景差和高度朽迈的患者的走访和照看，推选应与潜在的临床获益成比例。
情理
肾上腺不测瘤的发病率随年齿增长而有昭着相反，大多数患者在40-70岁就诊。据报谈，在采纳与疑似肾上腺疾病无关的惯例影像学搜检的东谈主群中，肾上腺不测瘤的总发病率为 1%-4%【2,21,23,24,68,287】。天然 70 岁以上患者在影像学搜检或尸检中≥10%可检测到肾上腺肿块，但< 40东谈主群的肾上腺结节不太广泛，在儿童和年青东谈主中很有数。因此，必须立即对包括妊妇在内的年青患者进行病情搜检，因为该部队中恶性肿瘤的风险和联系激素过量的患病率要高得多。由于恶性病变的验前概率较高，因此应幸免耗时的会诊设施，况且如果有指征，手术不应昭着延长。与典型的肾上腺偶发性肾上腺突发瘤患者（时常> 50 岁）比拟，对于至极年青的患者，也会探究可能为良性的肾上腺肿块在 12 个月进行 1 次随访影像学搜检。
相背，对于莫得肾上腺外恶性肿瘤病史的老年患者，肾上腺不测瘤较小，可假设恶性肿瘤的验前概率至极低。因此，惟有在有昭着怀疑恶性肿瘤的现象时，才需要加速老年患者的病情搜检，况且影像学搜检的进程应与个体的临床推崇状态和受影响患者进一步病情搜检的预期临床获益成比例。还有越来越多的凭据表明，地塞米松后皮质醇在老年东谈主中更常升高【12,40】，但在这个部队中，临床后果似乎不那么显耀【40】。
由于辐射安全性在年青患者中更为要紧，建议将 MRI 算作该年齿组的首选影像搜检本事。关联词，经过调整的低剂量平扫 CT 决策不错限制辐射显现，并可探究算作替代方法（尤其是在 MRI 的可用性有限或不成耐受的情况下）。
5.6.3 新会诊肾上腺肿块且有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者一般驳斥：
原则上，对于已知肾上腺外恶性肿瘤患者的肾上腺肿块，适用与上述沟通的建议（图9）。关联词，在这种情况下，探究病变性质和患者预期寿命的不同验前概率尤为要紧。
图 9. 肾上腺肿块伴已知肾上腺外恶性肿瘤患者的评估图片
1持久探究预期寿命。
2如果激素过量，应个体化诊治。
3对于莫得其他昭着搬动性病灶的患者，应试虑进行FDG-PET/CT 以摒除其他搬动性病变，这些患者不错采用手术切除病灶。在患潜在肾上腺外恶性肿瘤和不确定肾上腺肿块的患者中，辩论骄傲恶性肿瘤的发生率很高，高达 70%。天然莫得年齿特异性亚组数据，但不错假设老年患者同期存在良性腺瘤的可能性更高。相背，有潜在恶性肿瘤的年青患者更有可能发生搬动。
R.6.3.1 对于肾上腺外恶性肿瘤患者，即使肾上腺肿块可能是搬动，推选检测血浆或尿甲氧基肾上腺素类以摒除嗜铬细胞瘤。推选根据个体化方法进行额外的激素搜检。
情理
通过惯例影像学搜检（包括 FDG-PET/CT）险些不可能区分嗜铬细胞瘤和肾上腺搬动。此外，嗜铬细胞瘤可导致危及人命的并发症，尤其是在医疗烦闷（手术、活检等）的情况下【62,288,289】。额外的激素搜检应取决于肾上腺外恶性肿瘤的分期和预期寿命。关联词，临床大夫应意志到，肾上腺激素过量的凭据表明肿块是原发性肾上腺皮质病变，可能会影响肾上腺外恶性肿瘤的诊治。
R.6.3.2对于有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者，肾上腺皮质病变通过平扫CT表征为良性，推选无需进一步进行特异性肾上腺影像学随访。
R.6.3.3 在有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者中，PET-CT上肾上腺的强FDG经受教导有搬动。如果出现中度或无FDG经受，则推选至少使用平扫CT进行进一步搜检。
情理
尽管一些辩论表明，HU ≤ 20很少有肾上腺搬动可能【8,76】，绝大多数 HU ≤ 20 的肾上腺肿块是良性的，用于搜检和随访潜在恶性肿瘤的影像学搜检时常足以昌盛这些患者的需求。如 R.2.4-6 所述，尽管存在一些局限性，但 FDG-PET/CT 可能是面前评估平扫CT 不确定的肾上腺肿块的最可靠的影像搜检方法。天然很少有 FDG 阴性的恶性病变，尤其是肾癌，但在大多数肾上腺搬动瘤中，FDG 经受率很高【50,51,290,291】。关联词，临床大夫必须意志到，良性肿瘤（出奇是如果它们具有内分泌活性）亦然 FDG 阳性的【51】。如果在静脉期仅使用造影剂增强 CT 进行FDG-PET/CT，则可能需要进行平扫 CT（或其他影像搜检方法；见表 4）来确定病变是良性照旧恶性。
R.6.3.4 对于有肾上腺外恶性肿瘤病史的患者的不确定病变，如果讲解肾上腺病变是恶性的，临床照看将改造，建议进行FDG-PET / CT（如果尚未完成），手术切除或活检（另见R.6.3.5）。对于扫数其他患者，推选在原发性恶性肿瘤影像搜检的沟通时间散伙进行影像搜检随访。
情理
在很多晚期肾上腺外恶性肿瘤患者（如多发性搬动）中，了解肾上腺肿块的发源不会改造患者的临床诊治。然则，如果临床管搭理因肾上腺病变是搬动的讲解而改造，则应尽一切奋力允许这种区分。如果单侧肾上腺肿块可能是惟一的搬动，况且从肿瘤学的角度来看，切除这种搬动似乎是合理的，则应试虑手术。对于活检，参考R.6.3.5中规章的设施。
R.6.3.5 推选在探究进行肾上腺活检之前昌盛 3 个要道设施：（1） 病变激素非步履性（出奇是已摒除嗜铬细胞瘤），（2） 病变尚未通过影像学最终确定为良性，以及（3） 患者的临床管搭理因组织学终局而改造。
情理
肾上腺活检可能骄傲显耀的非会诊率和潜在的并发症【86】（另请参阅第 4.1.2 节）。活检仅推选用于影像学上未表征为良性的肿块，以及活检终局会影响临床诊治决策的肿块。对于莫得其他昭着搬动性病灶的患者，当手术切除病灶是一种采用时，应试虑 FDG-PET/CT，以摒除 CT 或MRI 无法不雅察到的肾上腺外搬动。肾上腺活检对肾上腺皮质癌的会诊效劳较低，因此不建议在这种情况下进行【86,87】。如果需要进行活检，应由专科介入影像科大夫/大夫进行。在不确定的情况下，与病理学家事先谋划进行完满的会诊搜检（举例，淋巴瘤或赘瘤）需要些许材料是合理的。活检应由有教导的病理学家进行。
R.6.3.6双侧肾上腺大面积搬动患者，推选评估残余肾上腺功能。
情理
双侧肾上腺搬动可导致约12%的患者出现原发性肾上腺皮质功能减退症。11因此，在扫数双侧搬动患者中，应试虑原发性肾上腺皮质功能减退症并进行临床评估。第一步是检测黎明血清皮质醇和血浆促肾上腺皮质激素。在原发性肾上腺皮质功能减退症的情况下，血浆ACTH升高，血清皮质醇责问。在不确定的情况下，不错进行ACTH试验。262
如果仅存在一侧肾上腺搬动，则原发性肾上腺皮质功能减退的可能性极小，时常不需要对肾上腺储备进行特异性评估。
6. 翌日主张和推选辩论2016年，为翌日的辩论制定了几个辩论问题【65】。尽管其中一些问题还是得到处分，况且对于某些建议，凭据水平不错提升，但惟有少数问题得到了最终的申诉。因此，仍然以为有必要在指南中波及的扫数 4 个领域进行临床试验（参见第 3.5 节）。
在很多要紧的辩论问题中，采用了10个出奇要紧的问题。扫数这些问题都只不错跨学科相助的形态申诉。
1.平扫 CT 的价值现已得到充分证实。关联词，至少有三分之一的肾上腺不测瘤HU > 10。因此，需要对肾上腺不测瘤和平扫 10 HU >患者进行大型部队辩论，以辩论最合适的“二线影像学方法”，以确定肾上腺肿块是否为良性。通过组织病理学或持久随访（> 1 年）确定明确会诊至关要紧。在这种情况下，影像组学和其他东谈主工智能用具可能会有所匡助。2.最近，用于肾上腺皮质癌患者恶性“类固醇指纹”的无创和无辐射检测的尿液类固醇代谢组学已得到前瞻性考证【8】。在临床惯例实施后，需要真实寰宇的数据来阐明这种方法的价值。3.在夙昔 2 年中，大型持久辩论表明 MACS 与发病率和物化率增多联系【12,39,40,237】。关联词，扫数这些辩论都是转头性的，或者这种关联不是辩论的主要极度。因此，仍然短少对于“硬”心血管极度、癌症发病率和物化率的前瞻性辩论，但需要它们来界说与 MACS 联系的全都风险，而不是糖尿病、高血压和抽烟等经典危急要素。4.上述辩论不成讲解MACS与发病率和物化率之间的因果关系。最近，一项袖珍速即试验发表【145】，评估手术或药物诊治终局的其他试验正在进行中。关联词，需要对MACS患者手术或药物诊治的潜在益处进行方法学上更稳健的速即试验。天然假手术或安危剂的对照组是理思的，但时常以为这是不现实的，可能不是必需的。在扫数这个词辩论过程中，确定不错得到考究戒指的替代极度（举例高血压或2型糖尿病）似乎更为要紧（包括设施化诊治决策）。此外，辩论的连续时候必须满盈长（至少12 个月，最好是 2 或 3 年），尤其是在肾上腺切除术的试验中，因为去除产生皮质醇的细胞可能会导致扫数东谈主的血压或血糖水平有所责问。理思情况下，这些速即试验将包括一个持久不雅察期，以汇集联系“硬”心血管极度、癌症发病率，尤其是物化率的数据。5.MACS与骨质疏松症之间的关联尚未完全确定。因此，需要大型前瞻性部队来辩论无创放射学用具的性能，以准确评估MACS 对骨骼（包括骨微结构）的影响，并评估与 MACS 联系的不测瘤的骨折风险。6.面前，依赖于 1mg-DST 上 MACS 的会诊，如上所述，它有几个看重事项。对于患者被分派到无功能肿瘤或MACS是否持久保持不变的数据很少。重复 DST 的辩论必须在这里提供谜底。7.相似，识别临床联系皮质醇过量患者的更生物标记物也很要紧。8.需要对莫得局部浸润和搬动凭据的潜在恶性肾上腺肿块患者进行一项前瞻性辩论（微创和/或机器东谈主与开落拓术），以了解哪种手术方法最安妥该患者部队。9.建议对肾上腺不测瘤患者进行一项持久辩论，每年进行一次生化搜检，以禀报这种持久激素评估是否合理。这项辩论还将有助于确定不测瘤中肾上腺皮质癌和嗜铬细胞瘤等联系疾病的真实发病率。需要对肾上腺不测瘤患者的生活质料、感情健康、融会和朽迈进行大型部队和前瞻性辩论，包括无功能和 MACS 患者。
全文约45000字陈康 2024-04内分泌代谢病疾病 @CK医学内分泌代谢病学问架构 @CK医学内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学CK注：本公众号为什么青睐指南或共鸣的实行？慢性疾病和常见病会有无数的临床辩论凭据，临床决接应尽量愚弄有价值、高强度的凭据。一个好的指南或者共鸣，会按照一定的设施汇注凭据，会有多个该领域内的大众共协谋划，这么会极大的幸免个东谈主教导中的偏见，得到相对客不雅的、更故意于患者的诊治决策。巴结指南或共鸣的个东谈主诊治教导可能更有用。对于有数病和疏远病，共鸣的地位愈加凸起。这些疾病患者在诊治时会有自愿的簇集效应，尤其在面前信息传递和搜索都至极简短的情况下更是如斯。具有特定疏远病诊治教导的大众并未几，况且需要消费强劲的经历无数搜索文献以带领诊治，因此疏远病联系共鸣对于临床可遇而不可求的某些场景更为弥足稀少。PS：思入专科群的内分泌专科大夫不错加微信CK-ENDO ；仅限内分泌专科大夫；加微信请表明身份：XX病院-科室-姓名-职称，不然拒却加群，入群后也请将群内昵称改为：XX病院-科室-姓名。专科群仅限内分泌专科大夫交流学习，暂不合其他科室东谈主员或患者绽放。其实能忍耐上头如斯败兴的专科内容况且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科大夫了图片
，然则，如果你吊唁内分泌专科大夫，果然也对这些内容如斯感兴味以至于看到了这两段PS的内容，甚而还思加群，那就按照PS中的方法来吧，宽待你图片
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